Na osnovu člana 46. i 74. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik Republike Srpske", broj 12/93) i čl. 16. i 50 Statuta Javnog fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, Upravni odbor Javnog fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, na sednici održanoj dana 5. i 6. oktobra 1993. godine, donosi

PRAVILNIK

O OSTVARIVANjU PRAVA IZ ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA

(Objavljen u "Sl. glasniku RS", br. 26 od 30. decembra 1993)

I- OPŠTE ODREDBE

Član 1.

Pravilnikom o ostvarivanju prava iz zdravstvenog osiguranja (u daljem tekstu: Pravilnik), utvrđuju se uslovi, način i postupak ostvarivanja prava iz zdravstvenog osiguranja koja ostvaruju osiguranici i njihovi članovi porodice na teret Javnog fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske (u daljem tekstu: Javni fond).

Član 2.

Ovaj Pravilnik primenjuje se na sve osiguranike i osigurana lica koja ostvaruju pravo iz zdravstvenog osiguranja na teret Javnog fonda, bez obzira na njihovo prebivalište odnosno boravište i bez obzira na mesto korišćenja ovih prava ukoliko zakonom, Statutom Javnog fonda ili drugim opštim aktima nije drugačije određeno.

Član 3.

Prava iz zdravstvenog osiguranja na teret Javnog fonda mogu ostvarivati samo ona lica koja su osigurana na zdravstveno osiguranje kod Javnog fonda.
Osiguranik, odnosno osigurano lice dokazuje svoje svojstvo propisano overenom zdravstvenom knjižicom i ličnom kartom.
Izuzetno od odredbe stava 2. ovog člana, u slučajevima utvrđenim zakonom, svojstvo osiguranika odnosno osiguranog lica dokazuje se uverenjem koje izdaje nadležna služba Javnog fonda kod koje je takvo lice prijavljeno na osiguranje.
Uverenje iz prethodnog stava važi 30 dana od dana njegovog izdavanja.
Overu zdravstvenih knjižica vrši nadležna služba Javnog fonda na način, po postupku i uslovima utvrđenim Zakonom o zdravstvenom osiguranju (u daljem tekstu: Zakon).
Preduzeća, ustanove i drugi obveznici doprinosa dužni su da nadležnoj službi Javnog fonda prezentiraju dokaz o uplaćenom zdravstvenom doprinosu - virmanski nalog, kao i platne liste za protekli mesec.

Član 4.

Zdravstvena ustanova ili druga organizacija ili organ kod koga osiguranik odnosno osigurano lice ostvaruje neko od prava iz zdravstvenog osiguranja, dužna je da prethodno proveri identitet osiguranog lica i važnost overe zdravstvene knjižice odnosno uverenja.
Zdravstvena ustanova, organizacija ili organ iz stava 1. ovog člana, uskratiće pružanje zdravstvenih usluga, odnosno uspostavljanje određenog prava osiguranom na teret Javnog fonda licu ako nađe da zdravstvena knjižica odnosno uverenje propisano overeno, odnosno ako je istekao rok važenja overe.
Ukoliko se prilikom ostvarivanja određenih prava iz zdravstvenog osiguranja utvrdi zloupotreba zdravstvene knjižice, odnosno uverenja zdravstvena ustanova, druga organizacija ili organ oduzeće zdravstvenu knjižicu odnosno uverenje i dostaviti nadležnoj službi Javnog fonda radi preduzimanja odgovarajućih mera u skladu sa zakonom.

Član 5.

Overa zdravstvene knjižice, važi 30 dana, a za redovne đake i studente na školovanju van područja Republike Srpske, 3 meseca.
U slučaju neodložne medicinske pomoći u uslovima neposredne ugroženosti po život i teže zdravstvene posledice (u daljem tekstu: hitna medicinska pomoć), pružanje zdravstvene usluge ne može se uslovljavati overom zdravstvene knjižice.

Član 6.

Prava iz zdravstvenog osiguranja pripadaju od dana sticanja svojstva osiguranika odnosno osiguranog lica.
Svojstvo osiguranika odnosno osiguranog lica nastaje u pravilu danom naznačenim u prijavi za osiguranje, ukoliko zakonom ili ovim Pravilnikom nije drugačije utvrđeno.
Izuzetno može se priznati pravo na zdravstveno osiguranje rešenjem nadležne službe Javnog fonda kojim se između ostalog utvrđuje i datum početka osiguranja.

Član 7.

Za svako lice koje stupi na rad ili stekne svojstvo koje daje pravo na zdravstveno osiguranje, za svako lice koje prestane sa radom i za svaku promenu u osiguranju, podnosi se na propisanom obrascu, prijava na osiguranje, odjava sa osiguranja i prijava o promeni osiguranja, u zakonom utvrđenom roku.

Član 8.

Danom prestanka svojstva osiguranika, odnosno osiguranog lica prestaje pravo na korišćenje prava iz zdravstvenog osiguranja.

Član 9.

Uslovi pod kojima se smatra da osiguranik izdržava člana šire porodice su:
- da član porodice živi u domaćinstvu osiguranika i nema vlastitih prihoda dovoljnih za izdržavanje, a osiguranik ga izdržava,
- da član porodice živi van domaćinstva osiguranika i nema dovoljnih vlastitih prihoda za izdržavanje, a osiguranik mu obezbeđuje sredstva za izdržavanje.
Smatra se da član porodice nema dovoljnih prihoda za izdržavanje, ako mu mesečno prihodi po svim osnovama po članu domaćinstva ne prelaze 75% od najniže cene rada u prethodnom mesecu.

Član 10.

Da bi član šire porodice mogao steći svojstvo osiguranog lica potrebni su sledeći dokazi:
1. javna isprava iz koje se može utvrditi da je u srodstvu sa osiguranikom,
2. uverenje o prihodima izdato od opštinskog organa uprave i drugih organa i organizacija kod kojih član šire porodice ostvaruje prihode, i
3. izjava osiguranika i najmanje dva svedoka uzeta u zapisnik kod ovlašćenog službenog lica u službi Javnog fonda na okolnost izdržavanja člana šire porodice.

Član 11.

Ako u toku godine nastanu promene od uticaja na pravo na zdravstveno osiguranje, to pravo osigurano lice gubi prvog dana narednog meseca po nastaloj promeni.
Osiguranik po čijem je osnovu osigurani član šire porodice dužan je u roku od 8 dana da prijavi svaku promenu nadležnoj službi Javnog fonda kod koje je osiguranik prijavljen na osiguranje.

Član 12.

Zdravstvena knjižica za bračnog druga osiguranika izdaje se na osnovu dokumenata o zaključenju braka (izvod iz matične knjige venčanih), za ostale članove porodice na osnovu izvoda iz matične knjige rođenih, a za šire članove porodice koje osiguranik izdržava na osnovu rešenja nadležne službe Javnog fonda, kao i drugih dokaza neophodnih za sticanje svojstva osiguranog lica (potvrda o školovanju dece i dr.).

II- OSTVARIVANjE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

1. Ostvarivanje primarne, sekundarne i visokodiferencirane zdravstvene zaštite u Republici Srpskoj

Član 13.

Osiguranik, odnosno osigurano lice ostvaruje zdravstvenu zaštitu u pravilu kod najbliže zdravstvene službe prema mestu rada ili prema prebivalištu, sa kojom je Javni fond zaključio odgovarajući ugovor i koja je osposobljena da pruži odgovarajući vid zdravstvene zaštite.

Član 14.

Kada lekar pojedinac u okviru svoje nadležnosti osiguranika odnosno osigurano lice upućuje na ostvarivanje zdravstvene zaštite dužan je u prvom redu uputiti istoga u najbližu odgovarajuću zdravstvenu ustanovu na području filijale Javnog fonda.
Ukoliko se u zdravstvenoj ustanovi u kojoj je osiguranik odnosno osigurano lice upućeno, shodno članu 13. i članu 14. stav 1. ovog Pravilnika, utvrdi, da se odgovarajuća zdravstvena usluga ne može pružiti obzirom na stanje osiguranog lica u kome se nalazi ili iz drugih razloga, ta zdravstvena ustanova je dužna osigurano lice direktno uputiti u drugu najbližu zdravstvenu ustanovu koja odgovarajuću zdravstvenu uslugu može pružiti.

Član 15.

Ako osiguranik odnosno osigurano lice koristi zdravstvenu zaštitu na način iz člana 52. stav 2. Zakona, izuzev ako se radi o hitnoj medicinskoj pomoći, osiguranik odnosno osigurano lice platiće troškove tako korišćene zdravstvene zaštite zdravstvenoj ustanovi kod koje je zdravstvenu uslugu koristilo.
Osiguranik odnosno osigurano lice ima pravo da podnese zahtev, sa odgovarajućom dokumentacijom nadležnoj službi Javnog fonda radi priznavanja troškova iz stava 1. ovog člana.
Nadležna služba Javnog fonda priznaće