Na temelju članka 33. točke 3. Statuta Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje ("Narodne novine", broj 163/98. i 86/03.) i članka 32. stavka 2. Uredbe o medicinskom vještačenju u mirovinskom osiguranju ("Narodne novine", broj 73/09.), ravnatelj Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje donosi
ODLUKU
O OBLIKU I SADRŽAJU OBRAZACA O MEDICINSKOM VJEŠTAČENjU U MIROVINSKOM OSIGURANjU
(Objavljeno u "Narodnim novinama", br. 13 od 27 siječnja 2010)
Članak 1.
Ovom odlukom propisuje se oblik i sadržaj obrazaca za medicinsko vještačenje u mirovinskom osiguranju potrebnih za primjenu Uredbe o medicinskom vještačenju u mirovinskom osiguranju.
Obrascima za medicinsko vještačenje u mirovinskom osiguranju smatraju se svi obrasci koji se koriste u postupku ocjene radne sposobnosti i tjelesnog oštećenja u Hrvatskom zavodu za mirovinsko osiguranje.
Članak 2.
Za potrebe medicinskog vještačenja u mirovinskom osiguranju utvrđuju se sljedeći obrasci:
1. "Izvješće s nalazom i mišljenjem liječnika" (obrazac 1-IN)
2. "Opći podaci o osiguraniku s opisom poslova koje obavlja" (obrazac 2-IN)
3. "Nalaz i mišljenje vještaka o invalidnosti" (obrazac 3-IN)
4. "Nalaz i mišljenje vještaka o tjelesnom oštećenju" (obrazac 4-TO)
5. "Nalaz i mišljenje vještaka o općoj nesposobnosti za rad" (obrazac 5-O)
6. "Mišljenje Stručnog povjerenstva za reviziju" (obrazac 6-R)
7. "Nalaz i mišljenje vještaka na ponovnom - kontrolnom pregledu" (obrazac 7-PK)
8. "Nalaz i mišljenje višeg vještaka" (obrazac 8-Ž)
Obrasci navedeni u stavku 1. ovoga članka sastavni su dio ove odluke.
Članak 3.
S danom stupanja na snagu ove odluke prestaje vrijediti Odluka o obliku i sadržaju obrazaca o medicinskom vještačenju u mirovinskom osiguranju ("Narodne novine", broj 120/99.).
Članak 4.
Ova odluka stupa na snagu s danom objave u "Narodnim novinama".
Klasa: 140-01/09-07/3
Urbroj: 341-99-05-09-1
Zagreb, 15. siječnja 2010.
Ravnatelj
Mile Rukavina, v. r.
OBRAZAC 1-IN
(popunjava se u tri primjerka)
OIB
Naziv zdravstvene
ustanove
Izabrani doktor medicine MBG
primarne zdravstvene zaštite
______________________
Broj zdravstvenog kartona _____________________ OB
Mjesto ____________________________________
Datum ____________________________________
IZVJEŠĆE
S NALAZOM I MIŠLjENjEM LIJEČNIKA
OSIGURANIK SE UPUĆUJE NA VJEŠTAČENjE 1) na osobni zahtjev - a) osiguranika b) osobe izvan
osiguranja;
2) na prijedlog izabranog doktora medicine - a) za osiguranika b) za osobe izvan osiguranja
1. OSOBNI PODACI O OSIGURANIKU
Ime, očevo ime i prezime osiguranika:
Adresa prebivališta (boravišta):
Zanimanje: __________________________________________ grana djelatnosti:
obavlja poslove
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Radni staž:
Broj iskaznice zdravstveno osigurane osobe:
2. ANAMNEZA
a) Osobna anamneza (prijašnje bolesti, ozljede, profesionalne
bolesti):
_____________________________________________________________________
_________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________
b) Sadašnje bolesti, ozljede, profesionalne bolesti:
_____________________________________________________________________
_________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________
3. LIJEČNIČKI NALAZ na dan obrade osiguranika radi upućivanja na vještačenje
a) Status
Visina: ____________________ težina _________________ puls (frekvencija, ritam, kvaliteta): ___________________________
RR (sjedeći): ____ (ležeći):
Koža i vidljive sluznice:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Glava i vrat:
Osjetila: oko, uho - vestibularis:
Prsni koš:
Pluća:
Srce:
Periferna cirkulacija (arterijska i venska):
Trbuh:
Urogenitalni organi:
Lokomotorni aparat - kralježnica:
Ekstremiteti:
Neurološki nalaz:
Psihostatus:
Eventualna posebna upozorenja izabranog doktora medicine u vezi s anamnezom ili statusom osiguranika:
b) Opći laboratorijski nalaz (urin, kompletna krvna slika, SE)
4. PODACI O LIJEČENjU I REZULTATI LIJEČENjA
a) Ispitivanja i postupci koji su provedeni radi utvrđivanja vrste i težine bolesti, odnosno bolesnog
stanja osiguranika. Navedite najbitnije nalaze, laboratorijska, klinička i druga ispitivanja i
testiranja na temelju kojih je definirano zdravstveno stanje osiguranika (originalnu dokumentaciju ili
ovjerene preslike svih nalaza priložite u dodatku ovog obrasca):
b) Podaci o liječenju i rezultati liječenja
Navedite najbitnije podatke osnovnih i drugih značajnih bolesti: vrste ustanova u kojima je osiguranik
liječen, vrste terapijskih tretmana te trajanje i rezultate liječenja:
Navedite podatke o privremenoj spriječenosti za rad osiguranika u posljednje tri godine (vrijeme i dužina trajanja bolovanja, prema dijagnozama naznačenim u izvješću o bolovanju):
Navedite razloge izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite zbog kojih upućuje osiguranika na medicinsko vještačenje:
5. DIJAGNOZE (bolesti razvrstane po važnosti utjecaja na radnu sposobnost)
Glavna bolest Latinski Poglavlje Šifra
naziv
bolesti
Druge bolesti koje utječu
na radnu sposobnost
Sporedne bolesti koje ne
utječu na radnu sposobnost
6. MIŠLjENjE IZABRANOG DOKTORA MEDICINE u vezi s pripremom i upućivanjem osiguranika na medicinsko vještačenje o pravima na osnovi rizika invalidnosti
- Je li dijagnostički postupak u potpunosti završen: potvrđuju li se dokumentacijom, koja se prilaže, u potpunosti upisane
dijagnoze (verificiranost dijagnoza)
- Jesu li sve mogućnosti liječenja iscrpljene ako nisu, zašto
- Može li se liječenje smatrati završenim
- Mogu li se daljnjim liječenjem i suvremenijim metodama medicinske rehabilitacije u većem stupnju ublažiti negativne posljedice bolesti i ozljeda na radnu sposobnost
- Je li bolest (ozljeda) ostavila određene posljedice na zdravlje i radnu sposobnost osiguranika
jesu li te posljedice trajne ili privremene
- Osim oštećenja zdravlja osiguranika, koje su druge okolnosti koje negativno utječu na njegovu radnu sposobnost? Jesu li u vezi s uvjetima rada, tehničko- tehnološkim uvjetima, specifičnošću profesije, specifičnošću poslova i zadataka i sl.
- S obzirom na postojeće zdravstveno stanje osiguranika, koje bi bile glavne kontraindikacije za rad s medicinskog gledišta
i s gledišta uvjeta rada
- Je li po mišljenju nadležnog izabranog doktora medicine priprema i obrada osiguranika za upućivanje Zavodu, radi medicinskog vještačenja, bila kompletna i valjana
ako nije, navedite razloge zbog kojih to nije bilo moguće
EVENTUALNE NAPOMENE izabranog doktora medicine upućene vještaku:
IZABRANI DOKTOR MEDICINE, UZ SVOJ NALAZ I MIŠLjENjE, OVOM OBRASCU OBVEZNO PRILAŽE I ODGOVARAJUĆU MEDICINSKU DOKUMENTACIJU koja je bila osnovna za utvrđivanje zdravstvenog stanja osiguranika