Na temelju članka 16. Zakona o kvaliteti zdravstvene zaštite ("Narodne novine" br. 107/07), na prijedlog Agencije za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu, uz prethodno pribavljeno mišljenje nadležnih komora ministar zdravstva i socijalne skrbi donosi

PRAVILNIK

O AKREDITACIJSKIM STANDARDIMA ZA BOLNIČKE ZDRAVSTVENE USTANOVE

(Objavljeno u "Narodnim novinama", br. 31 od 16 ožujka 2011)

Članak 1.

Ovim Pravilnikom utvrđuju se akreditacijski standardi sukladno kojima se provodi akreditacijski postupak za bolničke zdravstvene ustanove.

Članak 2.

Akreditacijski standardi u smislu ovoga Pravilnika su:
- Sustav osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite
- Uprava bolničke zdravstvene ustanove
- Zaposlenici bolničke zdravstvene ustanove
- Pregled korištenja zdravstvenih usluga
- Prava pacijenata
- Služba za medicinsku dokumentaciju
- Zdravstvena njega
- Planiranje otpusta
- Kontrola infekcija
- Sustav upravljanja sigurnošću.

Članak 3.

Akreditacijski standardi iz članka 2. podstavka 1. - 10. tiskani su u prilozimaI. -X. ovoga Pravilnika koji čine njegov sastavni dio.

Članak 4.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u "Narodnim novinama".
Klasa: 011-02/11-11/13
Urbroj: 534-07-11-1
Zagreb, 4. ožujka 2011.
Potpredsjednik Vlade i ministar zdravstva i socijalne skrbi mr. Darko Milinović, dr. med., v. r.
PRILOGI.
SUSTAV OSIGURANjA I POBOLjŠANjA KVALITETE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE (SOPK)
Bolnička zdravstvena ustanova mora razviti, primjenjivati i neprekidno održavati učinkovit sustav osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite. Taj sustav mora biti sukladan složenosti organizacije bolničke zdravstvene ustanove i zdravstvenih usluga koje se u njoj pružaju, uključujući sve ustrojstvene jedinice, što mora osigurati uprava bolničke zdravstvene ustanove. Sustav se usredotočuje na pokazatelje koji su povezani s poboljšanjem ishoda liječenja, kao i na prevenciju i smanjenje neželjenih događaja. Bolnička zdravstvena ustanova mora održavati i dokazati da upravlja sustavom osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite.
SOPK.1 PODRUČJE PRIMJENE
1.1 Sustav mora osigurati mjerljivo poboljšanje kvalitete zdravstvene zaštite i sigurnosti pacijenta.
1.1.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora vrednovati sve kliničke i nekliničke usluge te usluge koje pružaju subjekti u ugovornom odnosu s ustanovom.
1.1.2 Bolnička zdravstvena ustanova mora mjeriti, analizirati i pratiti pokazatelje kvalitete u koje su obvezno uključeni propisani klinički pokazatelji kvalitete koje utvrđuje Agencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu (u daljnjem tekstu: Agencija).
1.1.3 Bolnička zdravstvena ustanova mora mjeriti, analizirati i pratiti neželjene događaje za pacijente.
SOPK.2 PODACI SUSTAVA
2.1 Sustav mora sadržavati podatke o pokazateljima kvalitete uključujući podatke o skrbi o pacijentu i druge relevantne podatke.
2.2 Bolnička zdravstvena ustanova mora koristiti prikupljene podatke u svrhu:
2.2.1 praćenja učinkovitosti i sigurnosti usluga i kvalitete skrbi,
2.2.2 utvrđivanja mogućnosti za poboljšanje i promjena koje će dovesti do poboljšanja.
2.3 Učestalost i obim prikupljanja podataka mora odrediti uprava bolničke zdravstvene ustanove.
SOPK.3 AKTIVNOSTI SUSTAVA
3.1. Bolnička zdravstvena ustanova mora provoditi unutarnju ocjenu i ocjenu koju provodi uprava, najmanje jednom godišnje u svim područjima navedenima u zahtjevu standarda SOPK.7.
3.1.1 Izvješća o rezultatima unutarnjih ocjena moraju biti dostavljena upravi radi ocjene.
3.1.2 O odlukama proizašlim iz ocjene koju provodi uprava i planovima za poboljšanja u narednom razdoblju moraju biti upoznati svi zaposlenici bolnice.
3.2. Bolnička zdravstvena ustanova mora odrediti prioritete za aktivnosti poboljšanja kvalitete koji:
3.2.1 su usredotočeni na visokorizična i problemima sklona područja,
3.2.2 razmatraju incidencije, prevalencije i ozbiljnost problema u tim područjima, i
3.2.3 imaju utjecaj na ishode liječenja, poboljšanje sigurnosti pacijenata i kvalitete skrbi.
3.3 Aktivnosti poboljšanja kvalitete moraju uključiti praćenje neželjenih događaja, analizu njihovih uzroka, provedbu popravnih i preventivnih radnji te dostupnost i korištenje povratnih informacija.
3.4. Projekti za poboljšanje kvalitete
3.4.1 Broj i djelokrug ovih projekata za poboljšanje moraju se planirati na godišnjoj razini i biti proporcionalni djelokrugu i zahtjevnosti usluga koje bolnička zdravstvena ustanova pruža.
3.4.2 Bolnička zdravstvena ustanova mora dokumentirati projekte za poboljšanje kvalitete koje provodi, razloge za njihovo provođenje i mjerljivi napredak postignut u tim projektima.
3.4.3 Izvješća o provedenim projektima poboljšanja kvalitete moraju biti dostavljena upravi radi ocjene.
SOPK.4 ODGOVORNOSTI UPRAVE
Uprava bolničke zdravstvene ustanove odgovorna je i obvezna osigurati:
4.1 sustav osiguranja i poboljšanja kvalitete zdravstvene zaštite mora biti razvijen, primjenjivan i neprekidno održavan,
4.2 sustav mora biti usmjeren na prioritete za poboljšanje kvalitete skrbi i sigurnosti pacijenta, a sve radnje poboljšanja vrednovane,
4.3 uspostavljanje jasnih očekivanja za sigurnost pacijenata i zaposlenika,
4.4 potrebna sredstva za mjerenje, procjenu, poboljšanje i održavanje kvalitete skrbi i smanjenje rizika za pacijente,
4.5 planiranje i provođenje broja projekata za poboljšanje na godišnjoj razini.
SOPK.5 STRUKTURA SUSTAVA
5.1 Bolnička zdravstvena ustanova mora imati uspostavljenu organizacijsku strukturu sustava koja se sastoji od:
5.1.1 predstavnika uprave (pomoćnik ravnatelja za kvalitetu zdravstvene zaštite i nadzor),
5.1.2 jedinice za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite,
5.1.3 povjerenstva za kvalitetu,
5.1.4 povjerenstva za unutarnji nadzor,
5.1.5 predstavnika za kvalitetu svake ustrojstvene jedinice bolničke zdravstvene ustanove.
SOPK.6 DOKUMENTACIJA SUSTAVA
Dokumentacija sustava mora sadržavati najmanje:
6.1 dokumentirane izjave o politici kvalitete i ciljevima kvalitete (politika kvalitete mora biti usmjerena na pacijenta, proces trajnog unapređenja i timski rad)
6.2. priručnik za kvalitetu
6.3 dokumentirane postupke:
6.3.1 postupak za upravljanje dokumentima u kojem su definirani izrada, odobravanje, označavanje, raspodjela, osuvremenjivanje i izmjene, način, mjesto i vrijeme čuvanja te održavanje popisa i dostupnost trenutačno važećih izdanja dokumenata unutarnjeg izvora kao i označavanje, raspodjela i održavanje dokumenata vanjskog izvora.
6.3.2 postupak za upravljanje zapisima u kojem su definirane vrste, označavanje, sigurno odlaganje, pristup, dostupnost i vrijeme čuvanja zapisa o kvaliteti i drugih zapisa. Vrste zapisa:
6.3.2.1 zapisi unutarnjeg izvora (zapisi koji nastaju popunjavanjem obrazaca, čiji sadržaj ovisi o postupku ili uputi na koju se odnosi; zapisi koji nastaju kao rezultat bilježenja različitih aktivnosti, npr. izvješća koja obrađuju i opširnije opisuju neku aktivnost u određenom razdoblju; elektronički zapisi; medicinski, pravni i kadrovski zapisi)
6.3.2.2 zapisi vanjskog izvora.
6.3.3 postupak za provođenje unutarnje ocjene u kojem su definirani planiranje i način provedbe, utvrđivanje odstupanja, nedostataka i nesukladnosti te mogućnosti za poboljšanje, održavanje zapisa i izvješća o ocjeni te odgovornosti pomoćnika ravnatelja za kvalitetu zdravstvene zaštite i nadzor, ocjenitelja i odgovornih osoba ocjenjivanog područja za poduzimanje