Na osnovi odredbe članka 33. stavka 5. i članka 80. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 150/08.), članka 26. točke 21. i članka 28. stavka 1. točke 3. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj 18/09.), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 4. sjednici održanoj 11. svibnja 2009. godine donijelo je

PRAVILNIK

O OVLASTIMA I NAČINU RADA KONTROLORA HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANjE

(Objavljeno u "Narodnim novinama", br. 59 od 22 svibnja 2009, 48/11)

I. OSNOVNE ODREDBE

Članak 1.

(1) Ovim Pravilnikom utvrđuju se ovlasti i način rada ovlaštenih osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) za obavljanje nadzora nad:
1. poslovanjem ugovornih subjekata Zavoda u skladu s preuzetim obvezama osnovom sklopljenog ugovora o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja, zakonskim i podzakonskim propisima, te međunarodnim ugovorima o socijalnom osiguranju
2. zakonitim i pravodobnim ostvarivanjem prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja osiguranih osoba Zavoda pri ugovornim subjektima Zavoda, odnosno ustrojstvenim jedinicama Zavoda
3. korištenjem bolovanja osiguranika
4. provođenjem međunarodnih ugovora o socijalnom osiguranju u dijelu koji se odnosi na zdravstveno osiguranje
5. zakonitošću rada, te svrhovitošću i pravodobnom izvršavanju obveza radnika ustrojstvenih jedinica Zavoda.
(2) Ovim Pravilnikom utvrđuju se ovlaštene osobe za provođenje nadzora iz stavka 1. ovog članka (u daljnjem tekstu: kontrolori Zavoda), njihove nadležnosti, organizacija i način rada, planiranje rada i poslovi nadzora, te tiskanica i izgled službene iskaznice kontrolora Zavoda.

Članak 2.

(1) Nadzor iz članka 1. stavka 1. ovog Pravilnika obavlja se:
1. pri zdravstvenim ustanovama i zdravstvenim radnicima privatne prakse koji sa Zavodom imaju sklopljen ugovor o provođenju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja
2. pri isporučiteljima ortopedskih i drugih pomagala koji sa Zavodom imaju sklopljen ugovor isporuci ortopedskih i drugih pomagala
3. pri ustrojstvenim jedinicama Zavoda.
(2) Pod nadzorom iz stavka 1. točke 1. i 2. ovog članka podrazumijevaju se poslovi vanjskog nadzora, a iz točke 3. poslovi unutarnjeg nadzora.

Članak 3.

(1) Nadzor ugovornih subjekata Zavoda iz članka 2. točke 1. i 2. ovog Pravilnika obavljaju kontrolori Zavoda iz Službe Direkcije Zavoda nadležne za provođenje nadzora i kontrole 8 u daljnjem tekstu: Služba za kontrolu), kontrolori regionalnih odjela za nadzor i kontrolu u područnim uredima Zavoda u Zagrebu, Splitu, Rijeci i Osijeku (u daljnjem tekstu: regionalni odjeli), te kontrolori Zavoda u područnim uredima Zavoda.
(2) Nadzor ustrojstvenih jedinica Zavoda iz članka 2. točke 3. ovog Pravilnika obavljaju kontrolori iz Službe za kontrolu.

II. NADZORNI POSLOVI I VRSTE NADZORA

Članak 4.

Nadzorni poslovi obuhvaćaju postupke i radnje kojima se provodi nadzor nad primjenom zakonskih i podzakonskih propisa, međunarodnih ugovora o socijalnom osiguranju, općih i pojedinačnih akata, nad izvršavanjem ugovornih obveza ugovornih subjekata Zavoda, kao i primjenu propisanih mjera u slučaju nezakonitog i nepravilnog poslovanja, odnosno nepridržavanja ugovornih obveza.

Članak 5.

(1) Nadzorni poslovi mogu biti redovni (planirani) i izvanredni.
(2) Redovni nadzorni poslovi planiraju se planom i programom rada za kalendarsku godinu, kojim se utvrđuju poslovi nadzora u nadležnosti kontrolori iz Službe za kontrolu, regionalnih odjela, te kontrolora područnih ureda Zavoda, a donosi ga ravnatelj Zavoda na prijedlog pomoćnika ravnatelja za nadzor i kontrolu najkasnije do 15. prosinca tekuće godine za iduću kalendarsku godinu.
(3) Izvanredni nadzorni poslovi obavljaju se prema nalogu ravnatelja Zavoda, zamjenika ravnatelja, pomoćnika ravnatelja, odnosno rukovoditelja područnog ureda Zavoda.
(4) Izvanredni nadzorni poslovi mogu se obavljati i na osnovi pisanog zahtjeva ugovornog subjekta Zavoda, poslodavca u slučaju kontrole opravdanosti bolovanja, te osigurane osobe Zavoda u ostvarivanju prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja, a nalog za nadzor daje ovlaštena osoba iz stavka 3. ovog članka ovisno čijem području poslova pripada podnijeti zahtjev za nadzor.
(5) Nalogom iz stavaka 3. i 4. ovog članka mora biti određen subjekt nadzora, predmet nadzora, vrijeme i mjesto nadzora, izvršitelji nadzora i rok do kojeg se mora dostaviti izvješće o nadzoru, te podatak kome se izvješće dostavlja.
(6) Redovni nadzorni poslovi, te iznimno izvanredni obavljaju se uz prethodnu najavu zbog pravodobne pripreme potrebne dokumentacije kako bi potonji bio obavljen u što kraćem vremenu i bez prekida procesa rada.
(7) U slučaju kada se radi o sumnji u prijevaru, pronevjeru, krađu, odnosno o obavljanju drugih aktivnosti koje nisu u skladu s važećim propisima, nadzorni poslovi obavljaju se bez prethodne najave.

Članak 6.

(1) Nadzorni poslovi, u pravilu, sastoje se od pripreme, nadzora i zaključka.
(2) Priprema nadzornih poslova obuhvaća postupke i radnje prije samog nadzora, a obuhvaćaju prikupljanje podataka i dokumentacije koje su predmet nadzora.
(3) Nadzor podrazumijeva neposredni uvid u poslovanje nadziranog subjekta Zavoda, koji obuhvaća pregled dokumentacije, prostora, opreme i radnika, te načina rada.
(4) Zaključak je završni dio nadzornih poslova koji čini zapisnik o izvršenom nadzoru i pisano izvješće s prijedlogom mjera.
(5) Sadržaj dokumentacije iz stavka 3. ovog članka koja je predmet nadzora propisat će posebnom odlukom Upravno vijeće Zavoda.

Članak 7.

Nadzor poslovanja ugovornih subjekata i ustrojstvenih jedinica Zavoda obuhvaća nadzor poslovanja u tekućoj kalendarskoj godini, a po potrebi može obuhvaćati i prethodno vremensko razdoblje u skladu s nalogom ravnatelja Zavoda ili po njemu ovlaštene osobe.

Članak 8.

Kontrolori Zavoda obavljaju i druge poslove u skladu sa zakonskim i podzakonskim propisima, općim aktima Zavoda, ugovorima sklopljenim s ugovornim subjektima Zavoda, te prema nalogu ravnatelja Zavoda, odnosno drugog ovlaštenog radnika Zavoda iz članka 5. stavka 3. ovog Pravilnika.

III. OVLASTI I OBVEZE KONTROLORA ZAVODA

1. Provođenje poslova vanjskog nadzora

Članak 9.

Poslovi vanjskog nadzora iz članka 2. stavka 2. ovog Pravilnika obuhvaćaju kontrolu:
1. postupanja ugovornih subjekata Zavoda u skladu s međunarodnim ugovorima, zakonskim i podzakonskim propisima, te općim aktima Zavoda u svezi s pružanjem ugovorene zdravstvene zaštite osiguranim osobama Zavoda
2. istinitosti (točnosti) podataka koje ugovorni subjekti dostavljaju Zavodu i evidentiraju u svojim knjigovodstvenim i drugim evidencijama, a koji su značajni za ugovorne odnose sa Zavodom.

Članak 10.

(1) Kontrolori Zavoda u obavljanju poslova vanjskog nadzora iz članka 9. ovog Pravilnika nadziru izvršavanje zakonskih obveza i preuzetih ugovornih obveza subjekata iz članka 2. stavka 1. točke 1. i 2. ovog Pravilnika, namjensko trošenje sredstava ugovorenih za provođenje zdravstvene zaštite, te zakonito i pravodobno ostvarivanje prava osiguranih osoba Zavoda na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja.
(2) Osim nadzora iz stavka 1. ovog članka kontrolori Zavoda nadziru da li je postupanje ugovornih izabranih doktora primarne zdravstvene zaštite u skladu sa Zakonom i općima aktima Zavoda u dijelu koji se odnosi na pravilno izdavanje uputnica za bolničku i specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, recepata za lijekove utvrđene osnovnom i dopunskom listom lijekova Zavoda, putnih naloga radi korištenja zdravstvene zaštite za osigurane osobe Zavoda, te utvrđivanja prava na bolovanje osiguranika Zavoda.
(3) U okviru nadzora iz stavaka 1. i 2. ovog članka kontrolori Zavoda imaju pravo pregleda i provjere pravne, financijske, medicinske i druge dokumentacije, kao i neposrednog uvida u način rada ugovornog subjekta.
(4) Postupak nadzora radi utvrđivanja činjenica iz stavka 1. i 2. ovog članka kada je u pitanju ostvarivanje prava osigurane osobe na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja, kao i ostvarivanja prava na bolovanje može obuhvatiti i pregled osigurane osobe Zavoda koji obavlja kontrolor Zavoda - doktor medicine, odnosno dentalne medicine.
(5) U postupku provođenja nadzora nad ostvarivanjem prava na bolovanje kontrolori Zavoda, osim provođenja nadzora u ordinaciji izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite, imaju pravo obaviti i kućnu posjetu, odnosno neposrednu kontrolu u kući osiguranika.

2. Provođenje poslova unutarnjeg nadzora

Članak 11.

Poslovi unutarnjeg nadzora obuhvaćaju nadzor nad radom radnika unutarnjih ustrojstvenih jedinica Zavoda, a posebice:
1. zakonitost rada i postupanja
2. postupanje u skladu s međunarodnim ugovorima
3. rješavanje u upravnim stvarima
4. djelotvornost, ekonomičnost i svrhovitost rada
5. svrhovitost organizacije rada unutarnjih organizacijskih jedinica Zavoda, posebice poštivanje propisanih postupaka prigodom odobravanja prava osiguranih osoba Zavoda iz obveznog zdravstvenog osiguranja i davanja naloga za isplatu prava na novčane naknade
6. osposobljenost radnika Zavoda za obavljanje poslova radnog mjesta na koja su raspoređeni
7. odnos radnika Zavoda prema osiguranim osobama Zavoda, te drugim osobama s kojima komuniciraju u obavljanju povjerenih im poslova,