Na osnovi članka 131. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 150/08.) i članka 26. točke 1. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj 18/09.) Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 4. sjednici održanoj 11. svibnja 2009. godine donijelo je

PRAVILNIK

O PRAVIMA, UVJETIMA I NAČINU OSTVARIVANjA PRAVA IZ OBVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA

(Objavljeno u "Narodnim novinama", br. 67 od 10 lipnja 2009, 116/09, 4/10, 13/10, 88/10, 131/10, 1/11, 16/11, 87/11, 137/11)

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim Pravilnikom, u skladu s odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon), uređuju se prava osiguranih osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) iz obveznog zdravstvenog osiguranja, uvjeti i način njihovog ostvarivanja, te obveze osiguranih osoba u ostvarivanju tih prava.

Članak 2.

Osiguranom osobom Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurana osoba) smatra se osoba kojoj je na način propisan Zakonom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda utvrđen status osiguranika, odnosno osigurane osobe.

Članak 3.

Osiguranoj osobi osiguravaju se prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja u opsegu, na način i pod uvjetima propisanim Zakonom, drugim propisima, ovim Pravilnikom, te drugim općim aktima Zavoda kojih propisa se obvezna pridržavati i osigurana osoba u ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu i drugih prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

II. UTVRĐIVANjE STATUSA OSIGURANE OSOBE

Članak 4.

(1) Status osigurane osobe utvrđuje Zavod.
(2) Osigurana osoba, u pravilu, prava i obveze iz obveznog zdravstvenog osiguranja stječe danom stjecanja statusa osigurane osobe.
(3) Status osigurane osobe stječe se danom nastanka okolnosti osnovom kojih se u skladu sa Zakonom utvrđuje status u obveznom zdravstvenom osiguranju ako općim aktom Zavoda iz članka 6. stavka 4. ovog Pravilnika nije drukčije propisano.
(4) Iznimno od stavka 2. ovog članka osiguranik iz članka 6. stavka 1. točke 4, 6, 7, 8. i 10. Zakona, koji prijavu na obvezno zdravstveno osiguranje nije podnio u zakonskom roku od 8 dana od dana nastanka okolnosti na osnovi kojih se stječe status u obveznom zdravstvenom osiguranju, prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja stječe danom zaprimanja prijave od strane Zavoda.
(5) Osobi kojoj Zavod utvrdi status osigurane osobe izdaje se iskaznica obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: zdravstvena iskaznica) čiji je oblik, sadržaj, način izdavanja i korištenja propisan općim aktom Zavoda.
(6) Općim aktom Zavoda propisuje se u kojim se slučajevima osobi kojoj je utvrđen status osigurane osobe ne izdaje zdravstvena iskaznica.

Članak 5.

(1) Status osigurane osobe utvrđuje Zavod na osnovi prijave na obvezno zdravstveno osiguranje (prijava na obvezno zdravstveno osiguranje, prijava o promjeni u obveznom zdravstvenom osiguranju i odjava s obveznog zdravstvenog osiguranja - u daljnjem tekstu: prijava) koju podnosi pravna ili fizička osoba - poslodavac, odnosno osoba osobno na način propisan općim aktom Zavoda.
(2) Iznimno, ako Zavod u provedbenom postupku utvrdi da pravna ili fizička osoba nije u propisanom roku od 8 dana podnijela prijavu, po službenoj će dužnosti osobi utvrditi status osigurane osobe u skladu s općim aktom Zavoda.
(3) Osobi koja je zaposlena kod dva ili više poslodavaca status osiguranika utvrđuje se na osnovi prijave pravne ili fizičke osobe - prvog podnosioca prijave i izdaje joj se jedna zdravstvena iskaznica.
(4) Ako Zavod prihvati prijavu, izdaje osiguranoj osobi zdravstvenu iskaznicu čime je postupak po prijavi okončan.
(5) Ako Zavod iznimno po službenoj dužnosti utvrđuje status osigurane osobe, o tome obvezno donosi pisano rješenje koje dostavlja i obvezniku podnošenja prijave.
(6) U razdoblju od podnošenja prijave do dana izdavanja zdravstvene iskaznice, kao i u slučajevima kada se ne izdaje zdravstvena iskaznica, osigurana osoba svoj status dokazuje kopijom ovjerene prijave.
(7) Ako Zavod ne prihvati podnijetu prijavu ili utvrdi status osigurane osobe prema nekoj drugoj zakonskoj osnovi osiguranja, o tome obvezno donosi pisano rješenje koje dostavlja podnosiocu prijave i zainteresiranoj osobi.
(8) Protiv rješenja iz stavka 5. i 7. ovog članka može se izjaviti žalba Direkciji Zavoda.

Članak 6.

(1) Pravna, odnosno fizička osoba iz članka 5. stavka 1. ovog Pravilnika obvezna je prijavu dostaviti u roku od 8 dana od dana nastanka ili promjene okolnosti na osnovi kojih se stječe, odnosno na osnovi kojih prestaje status osigurane osobe.
(2) Prijava mora biti temeljena na istinitom činjeničnom stanju i postojanju stvarnih okolnosti koje su osnova za stjecanje statusa u obveznom zdravstvenom osiguranju, te Zavod u skladu sa Zakonom ima pravo i obvezu nakon zaprimanja prijave, kao i za sve vrijeme trajanja statusa osigurane osobe, provjeravati postojanje okolnosti na osnovi kojih je prijava podnesena, odnosno na osnovi kojih je osobi priznat status osigurane osobe.
(3) Ako se provjerom utvrdi nepostojanje okolnosti za stjecanje statusa u obveznom zdravstvenom osiguranju prema zakonskoj osnovi osiguranja za koju je prijava podnesena, odnosno ako se utvrdi da je prijava temeljena na neistinitim činjenicama, Zavod potonju neće prihvatiti, odnosno obnovit će postupak utvrđivanja statusa osigurane osobe, poništiti tako utvrđen status osiguranoj osobi, te osobi utvrditi status u obveznom zdravstvenom osiguranju prema osnovi osiguranja na koji je bila prijavljena prije osporenog statusa ili prema nekoj drugoj zakonskoj osnovi za koju ispunjava propisane uvjete.
(4) Zavod općim aktom utvrđuje datum stjecanja, odnosno prestanka statusa osigurane osobe Zavoda, te način utvrđivanja i kontrole okolnosti koje su osnova za stjecanje statusa osigurane osobe.

Članak 7.

(1) Podnosilac prijave obvezan je uz potonju priložiti i odgovarajuće dokaze kojima se dokazuje zakonska osnova osiguranja na osnovi kojih se može steći status osigurane osobe, a koji su propisani općim aktom Zavoda iz članka 6. stavka 4. ovog Pravilnika.
(2) Podnosilac prijave obvezan je na traženje Zavoda dostaviti i druge odgovarajuće dokaze kojima se dokazuje postojanje okolnosti, odnosno istinitost činjenica osnovom kojih je prijava podnesena.

Članak 8.

(1) Ako je stjecanje statusa osigurane osobe - člana obitelji osiguranika uvjetovano nesposobnošću za samostalan život i rad i uzdržavanjem od strane osiguranika, osobe moraju ispunjavati uvjete propisane člankom 9. i 10. ovog Pravilnika.
(2) Osim uvjeta propisanih u stavku 1. ovog članka za stjecanje statusa osigurane osobe - člana obitelji osiguranika, osobe iz članka 8. stavka 1. točke 3. i 4. Zakona (roditelji, unuci, braća, sestre, djed i baka) moraju živjeti u zajedničkom kućanstvu s osiguranikom što dokazuju osobnom iskaznicom, odnosno potvrdom nadležne policijske uprave o prebivalištu, odnosno boravku na istoj adresi.

Članak 9.

(1) Smatra se da osoba nema dostatnih prihoda za uzdržavanje ako ispunjava jedan od sljedećih uvjeta:
1. ako uopće nema vlastitih prihoda
2. ako joj mjesečni prihod ne prelazi iznos od 18% proračunske osnovice utvrđene Zakonom o izvršavanju Državnog proračuna Republike Hrvatske za tekuću godinu.
(2) Pod prihodom iz stavka 1. ovog članka smatraju se svi primitci ostvareni na ime dohotka od nesamostalnog rada, dohotka ili dobiti od samostalne djelatnosti, primitaka od kojih se utvrđuje drugi dohodak, imovine i imovinskih prava, kapitala, osiguranja, te svi drugi primitci ostvareni prema posebnim propisima, umanjeni za iznos koji se na osnovi propisa o obitelji plaća za uzdržavanje, kao i za iznos poreza i prireza.

Članak 10.

Smatra se da je osoba nesposobna za samostalan život i rad ako ispunjava jedan od sljedećih uvjeta:
1. ako je navršila 60 (žena), odnosno 65 (muškarac) godina života
2. ako je prema propisima o mirovinskom osiguranju proglašena potpuno i trajno nesposobna za rad
3. ako je prema propisima o socijalnoj skrbi proglašena potpuno i trajno nesposobna za samostalni život i rad
4. ako je prema nalazu, mišljenju i ocjeni ovlaštenog doktora Zavoda ocijenjena nesposobnom za samostalan život i rad u trajanju od najmanje godinu dana, ovisno o zdravstvenom stanju osobe.

Članak 11.

(1) Ako je članu obitelji osiguranika priznat status osigurane osobe u skladu s uvjetima utvrđenim člankom 8. do 10. ovog Pravilnika, član obitelji pravo na obvezno zdravstveno osiguranje ostvaruje sve dok ispunjava te uvjete, s tim da je nakon isteka godine dana od dana priznatog statusa obvezan ponovno dostaviti područnom uredu Zavoda dokaz da i dalje ispunjava propisane uvjete.
(2) Pri utvrđivanju statusa osigurane osobe iz članka 8. stavka 2. ovog Pravilnika, kao i u slučaju djeteta bez roditelja koje osiguranik uzdržava iz članka 8. stavka 1. točke 2. Zakona, Zavod obvezno donosi pisano rješenje.
(3) Osiguranik putem kojeg je osigurana osoba iz stavka 1. ovog članka stekla pravo na obvezno zdravstveno osiguranje obvezan je u roku od 8 dana prijaviti svaku promjenu koja bi bila od utjecaja na ispunjenje uvjeta uzdržavanja iz stavka 1. ovog članka.

Članak 12.

Izvanbračni supružnik stječe status člana obitelji osiguranika u smislu članka 8. stavka 1. točke 1. Zakona ako su ispunjeni sljedeći uvjeti:
1. da pravo na obvezno zdravstveno osiguranje ne može ostvariti prema nekoj od osnova utvrđenih člankom 6. Zakona
2. da ima prebivalište, odnosno odobren