Na osnovi odredbe članka 33. stavka 5. i članka 111. stavka 2. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 150/08. i 94/09.) i članka 26. točke 20. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj 18/09.) Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 6. sjednici održanoj 7. rujna 2009. godine donijelo je

PRAVILNIK

O OVLASTIMA I NAČINU RADA OVLAŠTENIH DOKTORA I LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANjE

(Objavljeno u "Narodnim novinama", br. 113 od 21 rujna 2009; 126/09, 88/10, 1/11, 50/11, 87/11)

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim Pravilnikom u skladu s odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon) uređuju se ovlasti i način rada ovlaštenih doktora, te sastav, ovlasti i način rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod).

Članak 2.

(1) Ovlašteni doktor Zavoda (u daljnjem tekstu: ovlašteni doktor) sudjeluje u postupcima za priznavanje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja osiguranih osoba Zavoda ako Zakonom, drugim zakonima, općim aktima Zavoda ili ovim Pravilnikom nije drukčije utvrđeno.
(2) Ovlašteni doktor Zavoda obavlja nadzor nad korištenjem bolovanja osiguranika Zavoda u skladu s odredbama Zakona i propisima donesenim na osnovi Zakona.
(3) Ovlašteni doktor svoj identitet, te ovlasti za obavljanje poslova iz stavka 1. i 2. ovog članka dokazuje iskaznicom čiji oblik i sadržaj posebnom odlukom utvrđuje ravnatelj Zavoda.

Članak 3.

(1) Liječnička povjerenstva Zavoda koja sudjeluju u postupcima ostvarivanja prava osiguranih osoba iz obveznog zdravstvenog osiguranja su:
1. liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda
2. liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda
3. liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda
4. više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda.
(2) U ostvarivanju prava osiguranih osoba Zavoda na rodiljne i roditeljske potpore prema posebnom zakonu u prvom stupnju sudjeluje liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda (u daljnjem tekstu: liječničko povjerenstvo Zavoda) u sastavu po tri ovlaštena doktora iz članka 2. ovog Pravilnika, a u drugom stupnju liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda.

Članak 4.

(1) Ovlašteni doktori iz članka 2. ovog Pravilnika i članovi liječničkih povjerenstava iz članka 3. ovog Pravilnika, u pravilu, radnici su Zavoda.
(2) Broj ovlaštenih doktora, kao i broj vijeća liječničkih povjerenstava područnih ureda Zavoda, te područje njihove nadležnosti utvrđuje posebnim aktom ravnatelj Zavoda.

II. OBVEZE OVLAŠTENOG DOKTORA ZAVODA, TE SASTAV I OBVEZE PREDSJEDNIKA I ČLANOVA LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA ZAVODA

Članak 5.

(1) Ovlašteni doktori, odnosno liječnička povjerenstva Zavoda obavljaju stručno-medicinsko vještačenje, te o potonjem daju nalaz, mišljenje i ocjenu u slučajevima predviđenim Zakonom, drugim propisom, ovim Pravilnikom te drugim općim aktima Zavoda i odgovorni su za svoj rad ravnatelju Zavoda, odnosno po ravnatelju ovlaštenom zaposleniku Zavoda.
(2) Liječnička povjerenstva Direkcije Zavoda imaju predsjednika i dva člana koje imenuje ravnatelj Zavoda.

Članak 6.

(1) Predsjednik liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda, predsjednik liječničkog povjerenstva za lijekove Direkcije Zavoda, kao i predsjednik višeg liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda obvezno mora biti doktor medicine specijalist, a predsjednik liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda doktor medicine specijalist ortoped ili fizijatar koji imaju najmanje pet godina radnog iskustva i odobrenje (licencu) za rad nadležne komore.
(2) Za ovlaštenog doktora, kao i za člana liječničkog povjerenstva iz stavka 1. ovog članka može biti izabran doktor medicine s najmanje pet godina radnog iskustva u struci ili doktor medicine specijalist, odnosno doktor dentalne medicine s najmanje dvije godine radnog iskustva u struci ili doktor stomatologije specijalist koji imaju odobrenje (licencu) za rad nadležne komore.

Članak 7.

(1) Ovlašteni doktor i liječnička povjerenstva Zavoda iz članka 2. i 3. ovog Pravilnika osnovom provedenog stručno-medicinskog vještačenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno pravu na rodiljne i roditeljske potpore donose odluku u obliku nalaza, mišljenja i ocjene u predmetu o kojem je odlučivalo. Liječničko povjerenstvo važeće odluke može donositi samo kada radi u punom sastavu (3 člana). Iznimno, ako liječničko povjerenstvo iz opravdanih razloga radi u sastavu dva člana, odluka je pravovaljana ako je donijeta jednoglasno.
(2) Nalaz, mišljenje i ocjena, koji moraju biti sačinjeni u skladu s člankom 8. ovog Pravilnika, daje se na tiskanici iz članka 18. ovog Pravilnika koju mora potpisati ovlašteni doktor, odnosno članovi liječničkog povjerenstva.
(3) Član liječničkog povjerenstva koji nije suglasan s ocjenom drugih članova liječničkog povjerenstva te stoga uskraćuje svoj potpis na nalazu, mišljenju i ocjeni obvezan je u pisanom obliku dati svoju izdvojenu ocjenu i obrazloženje.
(4) Nepotpisan nalaz, mišljenje i ocjena, te u slučaju da je odluku donijelo liječničko povjerenstvo koji ima samo jedan potpis, nije važeći.

Članak 8.

(1) Nalaz predstavlja činjeničnu osnovu za provođenje stručno-medicinskog vještačenja i donošenja ocjene o pravu osigurane osobe. Ovlašteni doktor, odnosno liječničko povjerenstvo u nalazu obvezno navode na osnovi koje su medicinske i druge dokumentacije odlučivali, uz navođenje nalaza u svezi s bolesti, te činjenica koje iz njih proizlaze, kao i da li su obavili pregled osigurane osobe i što je njime utvrđeno, uz navođenje kliničkog i funkcionalnog statusa s osvrtom na organski sustav, a u slučaju stručno-medicinskog vještačenja prava na bolovanje - radnu anamnezu.
(2) U mišljenju, a na osnovi nalaza iz stavka 1. ovog članka te prijedloga, odnosno zahtjeva za priznavanjem pojedinog prava, ovlašteni doktor, odnosno liječničko povjerenstvo obrazlaže postojanje, odnosno nepostojanje medicinskih indikacija koje su osnova za priznavanje prava, odnosno postojanje medicinskih kontraindikacija za njihovo ostvarivanje.
(3) Ocjena predstavlja odluku ovlaštenog doktora, odnosno liječničkog povjerenstva kojom se osiguranoj osobi odobrava, djelomice odobrava ili ne odobrava pojedino pravo, odnosno kojom se utvrđuje postojanje, odnosno nepostojanje određenih činjenica o kojima ovisi ispunjenje uvjeta za ostvarivanje prava.
(4) Ocjena obvezno mora biti obrazložena i iz nje mora biti jasno vidljiv razlog zbog kojeg je osiguranoj osobi odobreno ili djelomice odobreno pojedino pravo, odnosno zašto je osiguranoj osobi ovlašteni doktor Zavoda, odnosno liječničko povjerenstvo uskratilo dati odobrenje za ostvarivanje prava.

Članak 9.

(1) Kada u postupku provođenja stručno-medicinskog vještačenja pokrenutog na osnovi prijedloga izabranog doktora osigurane osobe, odnosno doktora specijalista ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorne ordinacije privatne prakse ovlašteni doktor, odnosno liječničko povjerenstvo nije u mogućnosti donijeti