Na osnovi članka 19. stavka 3. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 150/08.) i članka 19. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj 16/02., 24/02. i 58/03.) Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 1. sjednici održanoj 27. siječnja 2009. godine donijelo je

PRAVILNIK

O UVJETIMA I NAČINU OSTVARIVANjA PRAVA NA ORTOPEDSKA I DRUGA POMAGALA

(Objavljeno u "Narodnim novinama", br. 17 od 06 veljače 2009; 23/09, 53/09, 116/09, 4/10, 88/10, 110/10, 113/10, 1/11, 16/11, 87/11)

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim Pravilnikom propisuju se uvjeti i način ostvarivanja prava osiguranih osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) iz obveznog zdravstvenog osiguranja na:
1. ortopedska i druga pomagala, očna pomagala, tiflotehnička pomagala, slušna pomagala, surdotehnička pomagala, govorna pomagala, dodirna pomagala i dentalna pomagala (u daljnjem tekstu: pomagala)
2. popravak pomagala
3. rezervne dijelove za pomagala
4. potrošni materijal za pomagala.
Pomagala iz stavka 1. ovog članka koja se osiguranim osobama Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurana osoba) propisuju ovim Pravilnikom smatraju se medicinskim proizvodima u skladu s odredbama Zakona o medicinskim proizvodima i propisima donesenim osnovom toga Zakona koji su namijenjeni omogućavanju poboljšanja oštećenih funkcija, odnosno ublažavanju ili otklanjanju tjelesnog oštećenja ili nedostatka organa i sustava organa ili nadomještanju anatomskih ili fizioloških funkcija organa, koji su nastali kao posljedica bolesti ili ozljede.
Pomagala iz stavka 1. ovog Pravilnika su medicinski proizvodi individualno proizvedeni prema uputama ovlaštenog doktora medicine ili doktora dentalne medicine namijenjeni određenoj osiguranoj osobi ili serijski proizvedeni koje je potrebno prilagoditi određenoj osiguranoj osobi, odnosno serijski proizvedeni namijenjeni svim osiguranim osobama.

Članak 2.

Osigurana osoba u skladu s ovim Pravilnikom ostvaruje pravo na pomagalo, rezervni dio i potrošni materijal za pomagalo, te popravak pomagala kod pravnih i fizičkih osoba - proizvođača pomagala, odnosno drugih pravnih i fizičkih osoba koje imaju dozvolu za obavljanje prometa na malo medicinskim proizvodima, te ugovornim zdravstvenim ustanovama, odnosno ugovornim zdravstvenim radnicima privatne prakse uključenim u mrežu javne zdravstvene službe (u daljnjem tekstu: isporučitelji pomagala).
Isporučitelji pomagala iz stavka 1. ovog članka moraju imati proizvodnu dozvolu i/ili dozvolu za obavljanje djelatnosti prometa na malo medicinskim proizvodima u skladu sa Zakonom o medicinskim proizvodima i propisima donesenim na osnovi toga Zakona, osim zdravstvenih ustanova i zdravstvenih radnika privatne prakse koji izradu, odnosno promet pomagalima na malo obavljaju u skladu s posebnim propisima.
Pomagala koja se ovim Pravilnikom osiguravaju osiguranim osobama moraju biti proizvedena, održavana i upotrijebljena prema propisanim uvjetima i za namjenu za koju su proizvedena tako da ne ugrožavaju zdravlje korisnika pomagala. Proizvodnja pomagala provodi se uz primjenu odgovarajućeg sustava kvalitete u skladu s propisom donesenim na temelju Zakona o medicinskim proizvodima.
Pomagala koja se ovim Pravilnikom osiguravaju osiguranim osobama moraju biti upisana u očevidnik Agencije za lijekove i medicinske proizvode (u daljnjem tekstu: Agencija), ako Zakonom o medicinskim proizvodima ili drugim propisom nije drukčije propisano.

Članak 3.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na pomagalo na teret sredstava Zavoda u skladu sa Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon), propisima donesenim osnovom toga Zakona, te pod uvjetima i na način utvrđen ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda, ako međudržavnim ugovorom nije drukčije propisano.
Osigurana osoba ostvaruje pravo na pomagala koja su utvrđena Popisom pomagala, odnosno Popisom ortodontskih naprava koji su sastavni dio ovih Pravilnika, a na osnovi medicinske dokumentacije utvrđene za svako pojedino pomagalo u skladu s ovim Pravilnikom i odgovarajuće medicinske dokumentacije.
Pomagala iz stavka 2 ovog članka predlaže, odnosno propisuje doktor specijalist određene specijalnosti, odnosno izabrani doktor opće/obiteljske medicine, pedijatar i doktor dentalne medicine (u daljnjem tekstu: izabrani doktor), radnici ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorni doktori privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o pružanju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorni doktor).
Ugovorni doktor iz stavka 3. ovog članka pomagalo propisuje na odgovarajućoj tiskanici potvrde o pomagalu utvrđenoj u članku 10. ovog Pravilnika. Pomagala, rezervni dio i potrošni materijal, u pravilu se propisuju u količini i za period utvrđen u Popisu pomagala.
Ako je za ostvarivanje prava na pomagalo potrebno odobrenje ovlaštenog doktora Zavoda ili liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda (u daljnjem tekstu: liječničko povjerenstvo za pomagala Direkcije Zavoda) ugovorni doktor propisuje pomagalo na odgovarajućoj tiskanici, koju zajedno s medicinskom dokumentacijom i potankim obrazloženjem medicinske indikacije za pomagalo, te tehničkom dokumentacijom osigurana osoba dostavlja radi dobivanja odobrenja područnom uredu Zavoda, odnosno ispostavi područnog ureda Zavoda.
Iznimno od stavka 2. ovog članka osigurana osoba može na osnovi odobrenja liječničkog povjerenstva za pomagala Direkcije Zavoda ostvariti pravo na pomagala utvrđena u Popisu pomagala, za koja ne ispunjava propisanu medicinsku indikaciju, ako je prema prijedlogu ugovornog doktora primjena tog pomagala nužna za liječenje i rehabilitaciju osigurane osobe.
Ako je za ostvarivanje prava na pomagalo potrebno odobrenje ovlaštenog doktora Zavoda ili liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda (u daljnjem tekstu: liječničko povjerenstvo za pomagala Direkcije Zavoda) ugovorni doktor propisuje pomagalo na odgovarajućoj tiskanici, koju zajedno s medicinskom dokumentacijom i potankim obrazloženjem medicinske indikacije za pomagalo, te tehničkom dokumentacijom osigurana osoba dostavlja radi dobivanja odobrenja područnom uredu Zavoda, odnosno ispostavi područnog ureda Zavoda.
Iznimno od stavka 2. ovog članka osigurana osoba može na osnovi odobrenja liječničkog povjerenstva za pomagala Direkcije Zavoda ostvariti pravo na pomagala utvrđena u Popisu pomagala, za koja ne ispunjava propisanu medicinsku indikaciju, ako je prema prijedlogu ugovornog doktora primjena tog pomagala nužna za liječenje i rehabilitaciju osigurane osobe.
Za pojedine vrste pomagala, za koja je to utvrđeno u Popisu pomagala, ispunjenje uvjeta za njihovo ostvarivanje utvrđuje i odobrenje za pomagalo daje ovlašteni radnik Zavoda, te kada utvrdi da osigurana osoba ispunjava propisane uvjete za određeno pomagalo ovjerava potvrdu o pomagalu i dodjeljuje joj broj potvrde iz članka 11. ovog Pravilnika.
Pod pomagalima utvrđenim Popisom pomagala podrazumijevaju se pomagala izrađena po mjeri osigurane osobe i serijski proizvedena pomagala.
Pod pomagalom u smislu ovog Pravilnika ne smatraju se ugradbeni medicinski materijali.
Popis pomagala iz stavka 2. ovog članka, tiskan je uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio.

Članak 4.

Popis pomagala iz članka 3. stavka 2. ovog Pravilnika sadrži sljedeće podatke:
1. redni broj
2. šifru pomagala
3. generički naziv pomagala i glavni sastavni ili rezervni dio pomagala, potrošni materijal i popravak pomagala
4. članak Pravilnika o indikaciji
5. tko predlaže pomagalo, rezervni dio, odnosno potrošni materijal za pomagalo
6. tko propisuje pomagalo, rezervni dio, odnosno potrošni materijal za pomagalo
7. tko odobrava pomagalo, rezervni dio, odnosno potrošni materijal za pomagalo
8. obilježje da li se pomagalo daje na uporabu uz obvezu vraćanja ili bez obveze vraćanja
9. količinu odobrenog pomagala, rezervnog dijela i potrošnog materijala i jedinicu mjere
10. propisani rok uporabe pomagala prema dobnim skupinama korisnika pomagala
11. jamstveni rok za dentalna pomagala
12. jediničnu i ukupnu vrijednost pomagala,