Na osnovu člana 13. stav 3. Zakona o sprečavanju sukoba interesa pri vršenju javnih funkcija ("Službeni glasnik RS", broj 43/04),
Republički odbor za rešavanje o sukobu interesa, na sednici održanoj 18. februara 2005. godine, utvrdio je

OBRAZAC IZVEŠTAJA

O IMOVINI I PRIHODIMA JAVNOG FUNKCIONERA

(Objavljen u "Sl. glasniku RS", br. 20 od 1. marta 2005)

Izveštaj se podnosi:
a) u roku od 15 dana od dana izbora, postavljenja ili imenovanja na funkciju;
b) do 31. januara tekuće godine, za prethodnu godinu;
v) u roku od 15 dana od nastanka promene imovnog stanja koja dovodi do uvećanja imovine preko 20 prosečnih zarada u Republici Srbiji u mesecu u kome je nastala promena, u smislu člana 14. stav 4. Zakona;
g) u roku od 15 dana od dana prestanka funkcije;
d) u roku od 15 dana od isteka jedne godine od dana prestanka funkcije;
đ) u roku od 15 dana od isteka dve godine od dana prestanka funkcije.
(zaokružiti odgovarajuće slovo od a do đ)

I. PODACI O JAVNOM FUNKCIONERU I POVEZANIM LICIMA

1. Lični podaci javnog funkcionera

Ime i prezime ...................... JMBG .......
prebivalište (boravište) i adresa ...............
telefon......mob. telefon.......e-mail........
školska sprema.................zvanje.............

2. Javna funkcija

javna funkcija na koju je izabran/postavljen/imenovan .................... naziv organa, agencije, direkcije gde je izabran/postavljen/imenovan .................... naziv organa koji je izvršio izbor/postavljenje/imenovanje .................... datum stupanja na ovu javnu funkciju .................... datum prestanka funkcije (ako je prestala) ....................

3. Druga javna funkcija

----------------------------------------------

Funkcija 	Institucija 	Vreme od - do

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

4. Članstvo u organima javnih preduzeća i drugih pravnih lica

----------------------------------------------------------------------

Naziv pravnog lica 	Sedište 	Organ pravnog 	Iznos mesečne

lica 		naknade

----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

4a Podaci o privrednim društvima u kojima su zadržana upravljačka prava ili funkcije direktora (ili zamenika i pomoćnika direktora) ili članova organa upravljanja(*)

----------------------------------------------------------------------

Naziv privrednog 		Funkcija/organ 	Iznos mesečne

društva 		Sedište privrednog 	naknade

društva

----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------

(*) (popunjavaju samo narodni poslanici, poslanici i odbornici)

5. Obavljanje drugih delatnosti

(naučnih, kulturnih, humanitarnih i sl.)

Delatnost Institucija Iznos mesečne naknade

6. Lični podaci povezanih lica

Ime i prezime bračnog/vanbračnog druga: 	JMBG

Krvni srodnici u pravoj liniji:

1)..............................		...........

(ime, prezime i srodstvo)

2)..............................		...........

(ime, prezime i srodstvo)

3)..............................		...........

(ime, prezime i srodstvo)

4)..............................		...........

(ime, prezime i srodstvo)

5)..............................		...........

(ime, prezime i srodstvo)

Ime i prezime ostalih povezanih lica i vrsta povezanosti:
1)................................. ..............
2)................................. ..............
3)................................. ..............
4)................................. ..............
5)................................. ..............
6)................................. ..............

II. PODACI O PRIHODIMA I IMOVINI JAVNOG FUNKCIONERA

1. Nepokretna imovina

(u zemlji i inostranstvu)

Nepokretnosti(*) Mesto Površina Svojina Tereti i
i adresa ili zakup ograničenja
A) uknjižene:
B) neuknjižene:

(*) NAPOMENA: za uknjiženu nepokretnost navesti podatke iz javne knjige, a za neuknjiženu pravni osnov sticanja (ugovori, rešenje o nasleđivanju i drugi osnovi)

2. Pokretne stvari koje podležu registraciji

(motorna vozila, plovila, vazduhoplovi, oružje i sl.)

Vrsta stvari 	Marka-tip 	Godina 		Registarski 	Krediti

proizvodnje 	broj

3. Depoziti u bankama

(u zemlji i inostranstvu)

Naziv i sedište banke 		Vrednost depozita

4. Vlasništvo u pravnom licu

Naziv pravnog 	Sedište 	% udela 	Nominalna 	Prenos prava

: