OBRAZAC 1
POPUNjAVA STRANKA
A. FIZIČKO LICE KOJE ZAHTEVA I OBAVLjA TRANSAKCIJU
1. Transakciju obavlja a) jedno lice
b) više lica (videti obrazac 2)
2. Ime
3. Prezime
4. JMBG ili datum rođenja
5. Identifikaciona isprava
a) lična karta
b) pasoš
v) drugo (navesti)
6. Broj isprave
7. Izdavalac isprave
8. Lice obavlja transakciju
a) u svoje ime
b) kao ovlašćena osoba
9. Lice a) jeste
b) nije (u radnom odnosu kod stranke za koju obavlja
transakciju)
B. STRANKA ZA KOJU SE TRANSAKCIJA OBAVLjA
10. Transakcija se obavlja u ime i za račun a) jednog lica
b) dva ili više lica (videti obrazac 2)
11. Stranka je a) pravno lice
b) fizičko lice, odnosno preduzetnik
v) preduzetnik
Ako je stranka pravno lice:
12. Preduzeće
13. Matični broj i žiro račun
Ako je stranka fizičko lice, odnosno preduzetnik:
14. Ime
15. Prezime
16. Prebivalište i adresa stanovanja, adresa prostora,
odnosno adresa poslovnog sedišta
17. JMBG
18. Identifikaciona isprava
a) lična karta
b) pasoš
v) drugo (navesti)
19. Broj isprave
20. Izdavalac isprave
V. STRANKA KOJOJ JE TRANSAKCIJA NAMENjENA
21. Transakcija je namenjena a) jednom licu
b) za više lica (videti obrazac 2)
22. Stranka je a) pravno lice
b) fizičko lice, odnosno preduzetnik
v) preduzetnik
Ako je stranka pravno lice:
23. Preduzeće
24. Matični broj ili sedište
Ako je stranka fizičko lice, odnosno preduzetnik:
25. Ime
26. Prezime
27. JMBG ili prebivalište i adresa stanovanja, adresa prostora,
odnosno adresa poslovnog sedišta
(Potpis stranke)
POPUNjAVA OBVEZNIK
ITRANSAKCIJA ČIJA VREDNOST PRELAZI 600.000 DINARA
IISUMNjIVA TRANSAKCIJA
G. PODACI O TRANSAKCIJI
28. Transakcija a) već je obavljena broj naloga:
b) još nije obavljena
29. Broj transakcija a) jedna-vrednost preko 600.000 dinara
b) više međusobno povezanih čija je ukupna vrednost preko 600.000
dinara
30. Datum, vreme i način sprovođenja transakcije
31. Svrha transakcije i šifra osnova iz Šifarnika osnova naplate,
plaćanja i prenosa po tekućim
i kapitalnim transakcijama
32. Oznaka valute i iznos u valuti
33. Oznaka valute i iznos u valuti
34. Iznos u dinarima
D. ISPUNITI SAMO KOD SUMNjIVIH TRANSAKCIJA
35. Razlozi koji ukazuju na sumnju da je u pitanju pranje novca:
Đ. OBVEZNIK
Organizaciona jedinica u kojoj je bila zahtevana ili je obavljena transakcija
36. Naziv
37. Matični broj i žiro-račun
Obveznik iz člana 5. Zakona
38. Naziv
39. Matični broj i žiro-račun
Ovlašćeno lice
40. Ime
41. Prezime
42. Matični broj
43. Datum
44. Potpis ovlašćenog lica
OBRAZAC 2
POPUNjAVA STRANKA
A. FIZIČKO LICE KOJE ZAHTEVA I OBAVLjA TRANSAKCIJU
1. Ime
2. Prezime
3. Prebivalište i adresa stanovanja, adresa prostora,
odnosno adresa poslovnog sedišta
4. JMBG
5. Identifikaciona isprava a) lična karta
b) pasoš
v) drugo (navesti)
6. Broj isprave
7. Izdavalac isprave
B. STRANKA ZA KOJU SE TRANSAKCIJA OBAVLjA
Ako je stranka pravno lice:
8. Preduzeće
9. Matični broj i žiro-račun
Ako je stranka fizičko lice, odnosno preduzetnik:
10. Ime
11. Prezime
12. Prebivalište i adresa stanovanja, adresa prostora,
odnosno adresa poslovnog sedišta
13. JMBG
14. Identifikaciona isprava a) lična karta
b) pasoš
v) drugo (navesti)
15. Broj isprave
16. Izdavalac isprave
V. STRANKA KOJOJ JE TRANSAKCIJA NAMENjENA
Ako je stranka pravno lice:
17. Preduzeće
18. Matični broj ili sedište
Ako je stranka fizičko lice, odnosno preduzetnik:
19. Ime
20. Prezime
21. JMBG ili prebivalište i adresa stanovanja, adresa prostora,