Na osnovu člana 47. stav 1. i člana 48 stav 3. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka, 57/11 i 110/12 - odluka US),
Upravni odbor Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, na sednici održanoj 12. decembra 2012. godine, doneo je

PRAVILNIK

O SADRŽAJU I OBIMU PRAVA NA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU IZ OBAVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA I O PARTICIPACIJI ZA 2013. GODINU

(Objavljen u "Sl. glasniku RS", br. 124 od 29. decembra 2012)

I. OSNOVNE ODREDBE

Član 1.

Ovim pravilnikom uređuje se sadržaj i obim prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja iz Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", br. 107/05, 109/05 - ispravka, 57/11 i 110/12 - odluka US), (u daljem tekstu: Zakon), za pojedine vrste zdravstvenih usluga i pojedine vrste bolesti, procenat plaćanja iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja do punog iznosa cene zdravstvene usluge, kao i procenat plaćanja osiguranog lica u 2013. godini.
Ovim pravilnikom uređuje se način i postupak naplaćivanja participacije, prestanak plaćanja participacije u toku kalendarske godine kao i povraćaj sredstava uplaćenih iznad najvišeg godišnjeg iznosa, odnosno najvišeg iznosa participacije po određenoj vrsti zdravstvene usluge u 2013. godini.

Član 2.

Pod sadržajem zdravstvene zaštite, u smislu ovog pravilnika, podrazumevaju se postupci i metodi dijagnostike, lečenja i rehabilitacije radi sprečavanja, suzbijanja, ranog otkrivanja i lečenja bolesti, povreda i drugih poremećaja zdravlja, a koji su obuhvaćeni obaveznim zdravstvenim osiguranjem.

Član 3.

Pod obimom zdravstvene zaštite, u smislu ovog pravilnika, podrazumeva se broj i dužina trajanja postupaka i metoda dijagnostike, lečenja i rehabilitacije, kao i druge veličine kojima se može izraziti obim pojedinih sadržaja zdravstvene zaštite (sistematsko pružanje zdravstvenih usluga u određenom vremenskom periodu i dr), a koji čine sadržaj prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

Član 4.

Zdravstvenu zaštitu utvrđenu ovim pravilnikom osigurano lice ostvaruje kod davaoca zdravstvenih usluga u skladu sa opštim aktom Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje (u daljem tekstu: Republički fond ) kojim se bliže uređuje način i postupak ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.
Za određene vrste zdravstvenih usluga koje se obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja i koje nisu hitne može se utvrditi redosled korišćenja, u zavisnosti od medicinskih indikacija i zdravstvenog stanja osiguranog lica, kao i datuma javljanja zdravstvenoj ustanovi, s tim da vreme čekanja ne može da bude takvo da ugrozi zdravlje ili život osiguranog lica (u daljem tekstu: lista čekanja).

Član 5.

Sadržaj i obim prava na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, uređeni ovim pravilnikom, procenat plaćanja iz sredstava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja do punog iznosa cene zdravstvene usluge, kao i fiksni iznos participacije usklađuju se sa Planom zdravstvene zaštite iz obaveznog zdravstvenog osiguranja za 2013. godinu i Finansijskim planom Republičkog fonda za 2013. godinu.

Član 6.

Zdravstvena zaštita koja se uređuje ovim pravilnikom sprovodi se u skladu sa posebnim republičkim programima zdravstvene zaštite koji se donose u skladu sa zakonom.

Član 7.

Novčani iznos do punog iznosa cene zdravstvenih usluga, kao i novčani iznos sredstava iz Pravilnika o Listi lekova koji se propisuju i izdaju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja (u daljem tekstu: Lista lekova), odnosno iznos sredstava koji obezbeđuje osigurano lice (u daljem tekstu: participacija) plaća osigurano lice koje koristi tu zdravstvenu uslugu, odnosno lekove.

II. SADRŽAJ I OBIM PRAVA NA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU

Član 8.

Pravo na zdravstvenu zaštitu koje se obezbeđuje obaveznim zdravstvenim osiguranjem obuhvata:
1) mere prevencije i ranog otkrivanja bolesti;
2) preglede i lečenje žena u vezi sa planiranjem porodice kao i u toku trudnoće, porođaja i materinstva do 12 meseci nakon porođaja;
3) preglede i lečenja u slučaju bolesti i povrede;
4) preglede i lečenje bolesti usta i zuba;
5) medicinsku rehabilitaciju u slučaju bolesti i povrede;
6) lekove i medicinska sredstva;
7) proteze, ortoze i druga pomagala za kretanje, stajanje i sedenje, pomagala za vid, sluh i govor, stomatološke nadoknade, kao i druga pomagala (u daljem tekstu: medicinsko-tehnička pomagala).

1. Mere prevencije i ranog otkrivanja bolesti

Član 9.

Osiguranom licu se, radi očuvanja i unapređenja zdravlja, sprečavanja, suzbijanja i ranog otkrivanja bolesti i drugih poremećaja zdravlja, obezbeđuju sledeće mere:
1) zdravstveno vaspitanje koje se sprovodi organizovanjem posebnih predavanja ili davanja saveta od strane zdravstvenih radnika u vezi sa zaštitom, očuvanjem i unapređenjem zdravlja, sticanjem znanja i navika o zdravom načinu života, otkrivanju i suzbijanju faktora rizika.
Zdravstveno vaspitanje iz stava 1. ove tačke, sprovodi se naročito u vezi sa bolestima zavisnosti,HIVinfekcijom, ranim otkrivanjem bolesti i ishranom kroz:
- individualni rad savetovanjem,
- grupni rad (rad u maloj grupi),
- aktivne metode učenja (predavanja, kreativne radionice, demonstracione vežbe, izložbene edukacije, kampovi za decu obolelu od šećerne bolesti, hemofilije, progresivnih neuromišićnih bolesti i dr.);
2) sistematski i ostali pregledi dece do navršenih 18 godina života, odnosno do kraja propisanog srednjoškolskog, odnosno visokoškolskog obrazovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina života, žena u vezi sa trudnoćom i odraslih osoba u skladu sa republičkim programom prevencije i ranog otkrivanja bolesti od većeg socijalno-medicinskog značaja, odnosno skrining programa;
3) preventivne stomatološke i profilaktičke mere za prevenciju bolesti usta i zuba kod trudnica i dece do navršenih 18 godina života, do kraja propisanog srednjoškolskog, odnosno visokoškolskog obrazovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina života;
4) zdravstveno vaspitanje u vezi sa planiranjem porodice, prevencijom neželjene trudnoće, kontracepcijom i hirurškom sterilizacijom, testiranjem na trudnoću dijagnostikom i lečenjem seksualno prenosivih bolesti i HIV infekcije;
5) vakcinacija, imunoprofilaksa i hemoprofilaksa koja je obavezna prema republičkom programu imunizacije stanovništva protiv određenih zaraznih bolesti;
6) higijensko-epidemiološke i druge zakonom predviđene mere i postupke u vezi sa sprečavanjem, otkrivanjem i lečenjem HIV infekcije i drugih zaraznih bolesti i sprečavanjem njihovog širenja.

2. Pregledi i lečenje u vezi sa trudnoćom, porođajem i postnatalnim periodom

Član 10.

Ženama u vezi sa planiranjem porodice, u trudnoći, za vreme porođaja i materinstva do 12 meseci obezbeđuju se:
1) pregledi i lečenje od strane ginekologa i babice koji se odnose na planiranje porodice, trudnoću (uključujući prenatalni period, porođaj i postporođajni period), stanja koja mogu da izazovu komplikaciju trudnoće, kao i prekid trudnoće iz medicinskih razloga;
2) bolničko lečenje kada je medicinski neophodno i porođaj u zdravstvenoj ustanovi;
3) patronažne posete i pomoć porodilji i rutinska nega novorođenčeta od strane patronažne sestre;
4) dijagnostika i lečenje steriliteta.
Pod pregledom u smislu stava 1. tačka 1) ovog člana podrazumeva se i prenatalno i genetsko testiranje i druge preventivne mere, u skladu sa medicinskim standardima.
Pod lečenjem steriliteta u smislu stava 1. tačka 4) ovog člana podrazumevaju se i dva pokušaja vantelesnog oplođenja kod žena do navršenih 40 godina života u skladu sa kriterijumima odgovarajuće republičke stručne komisije koju obrazuje ministar nadležan za poslove zdravlja.

3. Pregledi i lečenje u slučaju bolesti i povreda

Član 11.

Obolelom, odnosno povređenom osiguranom licu, u zavisnosti od medicinskih indikacija i stručno-metodoloških i doktrinarnih stavova, obezbeđuju se:
1) ukazivanje hitne medicinske pomoći na mestu medicinske hitnosti ili u zdravstvenoj ustanovi odnosno drugom obliku zdravstvene službe (u daljem tekstu: privatna praksa);
2) hitan sanitetski prevoz za bolesti ili povrede koje su opasne po život osiguranog lica.
Hitan sanitetski prevoz obuhvata prevoz sanitetskim vozilom zbog bolesti ili povrede koje su opasne po život osiguranog lica do najbliže zdravstvene ustanove koja je osposobljena za nastavak daljeg lečenja obolelog, odnosno povređenog;
3) sanitetski prevoz koji nije hitan, kada je opravdan i medicinski neophodan.
Sanitetski prevoz koji nije hitan