Na osnovu čl. 64. i 100. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", broj 18/92, 26/93, 53/93, 67/93, 48/94, 25/96 i 46/98),
Upravni odbor Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje, na sednici od 29. juna 1999. godine, donosi

PRAVILNIK

O USLOVIMA I NAČINU OSTVARIVANjA PRAVA IZ ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA

(Objavljen u "Sl. glasniku RS", br. 44 od 30. oktobra 1999; 37/02, 62/03, 1/04, 43/2004, 44/05 i 109/2005)

I. OPŠTE ODREDBE

Član 1.

Ovim pravilnikom uređuju se bliži uslovi i način korišćenja zdravstvene zaštite i ostvarivanje prava iz zdravstvenog osiguranja utvrđenih Zakonom o zdravstvenom osiguranju (u daljem tekstu: Zakon) i opštim aktima, utvrđivanje svojstva osiguranika, izdavanje i overa zdravstvene knjižice ili isprave o svojstvu osiguranog lica, izbor zdravstvene ustanove i lekara i ostvarivanje prava na novčane naknade.

Član 2.

Osigurano lice ostvaruje zdravstvenu zaštitu u zdravstvenoj ustanovi i kod drugog nosioca zdravstvene službe koji imaju sedište na području filijale Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljem tekstu: Zavod, odnosno filijala Zavoda), kao i van područja filijale Zavoda pod uslovima utvrđenim Zakonom i ovim pravilnikom.

Član 3.

Osigurana lica ostvaruju zdravstvenu zaštitu na osnovu zdravstvene knjižice ili isprave o svojstvu osiguranog lica utvrđenog na osnovu podnete prijave, odnosno rešenja filijale Zavoda u skladu sa Zakonom.

II. UTVRĐIVANjE SVOJSTVA OSIGURANIKA, IZDAVANjE I OVERA ZDRAVSTVENE KNjIŽICE

Član 4.

Svojstvo osiguranog lica utvrđuje filijala Zavoda prema mestu rada, odnosno prebivališta, u skladu sa Zakonom.
Licu kome je priznato svojstvo osiguranog lica filijala Zavoda izdaje zdravstvenu knjižicu.

Član 5.

Zdravstvena knjižica koristi se isključivo uz ličnu kartu, osim za lica koja zbog godina starosti tu ispravu ne poseduju.

Član 6.

Zdravstvena knjižica osiguranika periodično se overava od strane preduzeća, ustanove, organizacije, poslodavca (u daljem tekstu: poslodavac) i filijale Zavoda.

Član 7.

Overu zdravstvenih knjižica za zaposlene radnike i članove njihovih porodica vrši poslodavac na rok od 6 meseci, odnosno na rok trajanja radnog odnosa ako je radni odnos zasnovan na određeno vreme.
Overu zdravstvenih knjižica za lica koja obavljaju povremene ili privremene poslove, kao i određene poslove van prostorija poslodavca i članove njihovih porodica, vrši poslodavac za vreme trajanja obavljanja poslova, ali ne na rok duži od 6 meseci.
Za državljane Republike Srbije zaposlene u inostranstvu, ako za to vreme nisu obavezno osigurani kod stranog nosioca osiguranja, ili ako prava iz zdravstvenog osiguranja po propisima te države, ne mogu ostvarivati i koristiti van njene teritorije, filijala Zavoda izdaje ispravu o korišćenju zdravstvene zaštite za vreme boravka u zemlji, a članovima njihovih porodica filijala Zavoda overava zdravstvene knjižice na rok od 3 meseca. Izdavanje potvrde i overa zdravstvenih knjižica vrši se uz dokaz da je dospeli doprinos plaćen.
Za nezaposlena lica i članove njihovih porodica dok primaju novčanu naknadu po propisima o pravima nezaposlenih lica, overu zdravstvene knjižice vrši Zavod za tržište rada na rok utvrđen za javljanje, odnosno evidentiranje radi zapošljavanja.
Za zaposlene, kao i članove njihovih porodica, za čijim je radom prestala potreba, dok ostvaruju novčanu naknadu po propisima o zapošljavanju, overu zdravstvenih knjižica vrši Zavod za tržište rada na rok utvrđen za javljanje, odnosno evidentiranje radi zapošljavanja.
Licu koje po prestanku radnog odnosa ostvaruje pravo na naknadu zarade zbog privremene sprečenosti za rad, zbog povrede na radu ili profesionalnog oboljenja, i članovima njegove porodice, overu zdravstvene knjižice vrši filijala Zavoda na rok od mesec dana, odnosno najduže na rok na koji je nadležni organ u postupku utvrdio dužinu trajanja privremene sprečenosti za rad.
Zdravstvene knjižice korisnika penzija, kao i korisnika prava na novčane naknade u vezi sa prekvalifikacijom ili dokvalifikacijom i zapošljavanjem, kao i članova njihovih porodica overava filijala Zavoda na rok od godinu dana.
Vlasnicima, odnosno osnivačima radnji, preduzeća i drugih oblika organizovanja, kao i licima koja obavljaju samostalnu delatnost i članovima njihovih porodica, zdravstvenu knjižicu overava filijala Zavoda na rok od 3 meseca, uz dokaz da je dospeli doprinos plaćen.
Zemljoradnicima zdravstvenu knjižicu overava filijala Zavoda na rok od 3 meseca, uz dokaz da je dospeli doprinos plaćen.
Sveštenicima i verskim službenicima, kao i članovima njihovih porodica zdravstvenu knjižicu overava filijala Zavoda na rok od 6 meseci uz dokaz da je dospeli doprinos plaćen.
Monasima i monahinjama zdravstvenu knjižicu overava Filijala Zavoda na rok od 6 meseci uz dokaz da je dospeli doprinos plaćen.
Overu zdravstvene knjižice državljanima Republike Srbije i članovima njihovih porodica koji primaju penziju ili invalidninu od inostranog nosioca osiguranja, vrši filijala zavoda na rok od 3 meseca uz dokaz da je dospeli doprinos plaćen.
Overu zdravstvene knjižice stranim državljanima za vreme školovanja ili stručnog usavršavanja na teritoriji Republike Srbije vrši Filijala Zavoda uz dokaz da je doprinos plaćen, i to:
- studentima za semestar,
- učenicima za školsku godinu, i
- licima koja se nalaze na školovanju ili stručnom usavršavanju kraćem od godinu dana, za onoliko meseci koliko traje školovanje, odnosno stručno usavršavanje.

Član 8.

Zdravstvene knjižice za decu osiguranika stariju od 15 godina, koja se nalaze na školovanju, overava poslodavac, odnosno filijala Zavoda na rok utvrđen za osiguranika od koga izvode pravo na zdravstveno osiguranje, ali najduže do kraja školske godine, uz dokaz da je osigurano lice na školovanju.

III. OSTVARIVANjE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE, IZBOR ZDRAVSTVENE USTANOVE I LEKARA

Član 9.

U ostvarivanju zdravstvene zaštite osiguraniku se obezbeđuje pravo na izbor zdravstvene ustanove i lekara odnosno stomatologa (u daljem tekstu: izabrani lekar) u skladu sa Zakonom i ovim pravilnikom.
Pod zdravstvenom ustanovom iz stava 1. ovog člana podrazumeva se nosilac zdravstvene službe sa kojim je Zavod zaključio ugovor o pružanju zdravstvenih usluga.

Član 9a

Zdravstvena ustanova, ukoliko oceni da je potrebno, utvrđuje da osigurano lice ostvaruje zdravstvenu zaštitu po redosledu sa liste čekanja za:
- pregled metodom kompjuterizovane tomografije (CT) i metodom magnetne rezonancije (MR);
- dijagnostičku koronarografiju i/ili kateterizaciju srca;
- revaskularizaciju miokarda;
- ugradnju trajnog veštačkog srca (TVES) i kardioverter defibrilatora (ICD);
- inplantaciju veštačkih valvula;
- ugrađivanje graftova od veštačkog materijala i endovaskularnih graft proteza;
- ugradnju endoproteza kuka i kolena;
- instrumentalnu segmentalnu korekciju deformacija kičmenog stuba kod dece.
Listu čekanja iz stava 1. ovog člana zdravstvena ustanova utvrđuje u zavisnosti od neophodnosti pružanja zdravstvene usluge osiguranom licu, a prema "Kliničkim kriterijumima i metodologiji za utvrđivanje liste i vremena čekanja za zdravstvene usluge u zdravstvenim ustanovama" iz objašnjenja za praćenje kvaliteta rada u zdravstvenim ustanovama koje je doneo ministar zdravlja Republike Srbije.
Ukoliko osigurano lice koristi zdravstvene usluge sa upotrebom ugradnog materijala mimo liste čekanja iz st. 1. i 2. ovog člana, troškovi materijala koji se utvrđuju u organizam padaju na teret osiguranog lica.
Ukoliko osigurano lice koristi zdravstvene usluge mimo liste čekanja iz st. 1. i 2. ovog člana, za koje nije korišćen ugradni materijal, troškovi padaju na teret osiguranog lica.
Troškovi koji padaju na teret osiguranog lica iz st. 3. i 4. ovog člana, ne mogu se naknaditi na teret sredstava Zavoda.

1. Ostvarivanje osnovne zdravstvene zaštite u domu zdravlja

Član 10.

Osiguranik ostvaruje osnovnu zdravstvenu zaštitu iz delatnosti doma zdravlja kod bilo kog nosioca zdravstvene službe na području filijale Zavoda osim u oblasti opšte medicine koju ostvaruje kod nosioca zdravstvene službe u mestu rada ili prebivališta.

Član 11.

Kod izabranog