Na osnovu člana 72. stav 2. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Službeni glasnik RS", br. 107/05 i 109/05 - ispravka),
Upravni odbor Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje na sednici održanoj 11. aprila 2007. godine, donosi

PRAVILNIK

O USLOVIMA I NAČINU UPUĆIVANjA OSIGURANIH LICA NA LEČENjE U INOSTRANSTVO

(Objavljen u "Sl. glasniku RS", br. 44 od 15. maja 2007, 65/08, 36/09, 32/10, 50/10, 75/13, 110/13)

I. OSNOVNE ODREDBE

Član 1.

Ovim pravilnikom uređuju se uslovi, način i postupak, kao i vrste oboljenja, stanja ili povreda za koje se može odobriti lečenje u inostranstvu.

Član 2.

Osiguranom licu može se izuzetno odobriti lečenje u inostranstvu na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja za lečenje oboljenja, stanja ili povrede koji se ne mogu uspešno lečiti u Republici Srbiji, a u zemlji u koju se osigurano lice upućuje postoji mogućnost za uspešno lečenje tog oboljenja, stanja ili povrede.

Član 3.

Pod lečenjem u inostranstvu u smislu ovog pravilnika podrazumeva se ambulantno-polikliničko i stacionarno lečenje, a izuzetno i pretraživanje međunarodnih registara organa i tkiva, kao i slanje uzoraka tkiva na analizu zbog dijagnostičkih procedura koje se ne mogu obezbediti u zemlji.

Član 4.

Osigurano lice koje je lečeno u inostranoj zdravstvenoj ustanovi, a koje nije upućeno na lečenje u skladu sa ovim pravilnikom nema pravo na naknadu troškova lečenja i kontrolnog pregleda iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.
U slučajevima kada osigurano lice nije upućeno na lečenje u inostranu zdravstvenu ustanovu u skladu sa ovim pravilnikom nema pravo na upućivanje na kontrolni pregled iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.

II. UPUĆIVANjE NA LEČENjE U INOSTRANSTVO

Član 5.

Na lečenje u inostranstvo mogu se uputiti osigurana lica radi lečenja oboljenja, stanja ili povreda koje su utvrđene Listom oboljenja, stanja i povreda za upućivanje na lečenje u inostranstvo (u daljem tekstu: Lista oboljenja) koja je odštampana uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni (Prilog 1).
Izuzetno od stava 1. ovog člana na lečenje u inostranstvo mogu se uputiti osigurana lica radi lečenja izuzetno retkih patologija, odnosno oboljenja sa niskom incidencom (kod odraslih jedan na sedam miliona, a kod dece jedan na milion stanovnika), ukoliko se radi o jedinom oboljenju, odnosno ukoliko bi lečenje u inostranstvu dovelo do potpunog izlečenja.
Za slučajeve upućivanja na lečenje u inostranstvo iz stava 2. ovog člana, potrebno je da referentna zdravstvena ustanova za konkretan slučaj raspolaže domaćim, odnosno međunarodnim statističkim podatkom koji potvrđuje postojanje tzv. niske incidence (odgovarajući statistički izveštaji sa podacima o njihovim izvorima).
Izuzetno od stava 1. ovog člana, na lečenje u inostranstvo mogu se uputiti osigurana lica radi lečenja kardiovaskularnih oboljenja za koja su u zdravstvenim ustanovama u Republici Srbiji utvrđene liste čekanja u skladu sa "Kliničkim kriterijumima i metodologijom za utvrđivanje liste i vremena čekanja za zdravstvene usluge u zdravstvenim ustanovama", i to za:
1) revaskularizaciju miokarda by pass;
2) implantaciju veštačke aortne valvule;
3) implantaciju veštačke mitralne valvule;
4) implantaciju veštačke trikuspidalne i plućne valvule;
5) implantaciju veštačkih valvula kod infektivnog endokarditisa;
6) reimplantaciju veštačkih valvula.

Član 6.

O pravu osiguranog lica na upućivanje na lečenje u inostranstvo u prvom stepenu rešava Komisija za korišćenje zdravstvene zaštite u inostranstvu i upućivanje na lečenje u inostranstvo (u daljem tekstu: Komisija) koju imenuje Upravni odbor Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljem tekstu: Republički fond), a u drugom stepenu direktor Republičkog fonda.
Komisija iz stava 1. ovog člana donosi rešenje o upućivanju na lečenje u inostranstvo na osnovu stručnog nalaza, ocene i mišljenja Lekarske komisije za upućivanje na lečenje u inostranstvo (u daljem tekstu: Lekarska komisija) koju imenuje direktor Republičkog zavoda.
Lekarska komisija iz stava 2. ovog člana ima 30 članova, koji su istaknuti stručnjaci u odgovarajućoj oblasti medicine.
Direktor Republičkog fonda imenuje predsednika i zamenika predsednika Lekarske komisije.

Član 7.

Lekarska komisija radi u veću od tri člana.
Predsednik Lekarske komisije, odnosno zamenik predsednika u odsustvu predsednika, određuje sastav veća od članova Lekarske komisije, vodeći računa da predsedavajući veća mora da bude lekar odgovarajuće specijalnosti.
Stručni nalaz, ocenu i mišljenje veće Lekarske komisije donosi jednoglasno.
U slučajevima upućivanja iz člana 5. stav. 2. ovog pravilnika i u opravdanim slučajevima prema kriterijumima koje određuje predsednik Lekarske komisije, izuzetno Lekarska komisija radi u veću od pet članova.
O radu veća Lekarske komisije vodi se zapisnik.

Član 8.

Lekarska komisija najmanje jednom u šest meseci razmatra sve zahteve i na osnovu analize utvrđuje i predlaže mere za unapređenje zdravstvene zaštite i utvrđuje predloge za izmene i dopune Liste oboljenja.

1. Uslovi za upućivanje na lečenje u inostranstvo

Član 9.

Osigurano lice može da bude upućeno u inostranu zdravstvenu ustanovu na lečenje oboljenja, stanja ili povreda iz Liste oboljenja, pod uslovom:
1) da su iscrpljene sve mogućnosti lečenja u Republici Srbiji, uključujući i dovođenje inostranog medicinskog stručnjaka, osim u slučaju upućivanja osiguranog lica radi lečenja kardiovaskularnih oboljenja iz člana 5. stav 4. ovog pravilnika;
2) da je lečenje koje se preporučuje naučno dokazano i prihvaćeno u praksi, kao i da ne predstavlja eksperimentalni oblik lečenja;
3) da će predloženo lečenje dovesti do značajnog produženja i poboljšanja kvaliteta života osiguranog lica;
4) da su troškovi lečenja finansijski prihvatljivi, s obzirom na ukupna sredstva utvrđena finansijskim planom Republičkog zavoda za tekuću godinu i potrebe finansiranja drugih zahteva za upućivanje na lečenje u inostranstvo.

Član 10.

Na lečenje u inostranstvo osigurano lice se upućuje u jednu od inostranih zdravstvenih ustanova koje su određene ovim pravilnikom.
Izuzetno, za upućivanje osiguranog lica na lečenje u inostranstvo, veće lekarske komisije može da predloži i lečenje u zdravstvenu ustanovu koja nije na Listi inostranih zdravstvenih ustanova za oboljenja, stanja i povrede koje su propisane ovim pravilnikom.
Lista inostranih zdravstvenih ustanova odštampana je uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo (Prilog 2)

Član 11.

Sa inostranim zdravstvenim ustanovama u koje se upućuje pretežan broj osiguranika na lečenje Republički fond može zaključiti ugovor kojim se regulišu: način prijema, način tretmana obolelog osiguranog lica, cena pojedinačne usluge ili paketa usluga i planirani broj dana lečenja, obaveza i rokovi dostavljanja potpune medicinske dokumentacije o sprovedenom lečenju i finansijske dokumentacije sa specifikacijom pruženih zdravstvenih usluga, način saradnje sa domaćim zdravstvenim ustanovama, razmena i angažovanje zdravstvenih stručnjaka, kao i druga pitanja od značaja za pružanje zdravstvene zaštite osiguranim licima.

2. Zahtev i predlog za lečenje

Član 12.

Postupak za upućivanje na lečenje u inostranstvo pokreće se na zahtev osiguranog lica, roditelja, usvojioca ili staraoca osiguranog lica, odnosno drugog zakonskog zastupnika osiguranog lica (u daljem tekstu: podnosilac zahteva).
Zahtev za upućivanje na lečenje u inostranstvo podnosi se na osnovu predloga stručnog konzilijuma odgovarajuće specijalnosti referentne zdravstvene ustanove tercijarnog nivoa (u daljem tekstu: referentna zdravstvena ustanova). Uz zahtev se podnosi medicinska dokumentacija o sprovedenom lečenju u zemlji.
Zahtev iz stava 1. ovog člana podnosi se na obrascu Zahteva za upućivanje na lečenje u inostranstvo koji je odštampan uz ovaj pravilnik i čini njegov sastavni deo (Obrazac 1).
Izuzetno od stava 2. ovog člana, u slučaju upućivanja osiguranog lica radi lečenja kardiovaskularnih oboljenja iz člana 5. stav 4. ovog pravilnika, dostavlja se medicinska dokumentacija o sprovedenom lečenju u zemlji i potvrda zdravstvene ustanove u Republici Srbiji da se osigurano lice nalazi na listi čekanja.
Potvrda zdravstvene ustanove iz stava 4. ovog člana sadrži sledeće podatke: ime i prezime osiguranog lica, dijagnozu, datum stavljanja osiguranog lica na listu čekanja, broj i datum izdavanja potvrde i pečat i potpis ovlašćenog lica zdravstvene ustanove.

Član 13.

Na zahtev podnosioca zahteva i predloga za upućivanje na lečenje u inostranstvo veće Lekarske komisije daje stručni nalaz, ocenu i mišljenje o sledećem:
1) da su iskorišćene sve mogućnosti lečenja u zemlji, osim u slučaju upućivanja osiguranog lica radi lečenja kardiovaskularnih oboljenja iz člana 5. stav 4. ovog pravilnika;
2) da postoji mogućnost uspešnog lečenja u inostranoj zdravstvenoj ustanovi sa Liste inostranih zdravstvenih ustanova;
3) da predloženo lečenje ispunjava uslove iz člana 9. ovog pravilnika;
4) način lečenja koji se sprovodi u inostranoj zdravstvenoj ustanovi (stacionarno lečenje, kontrolni pregled, ili obezbeđenje inostranog stručnjaka za lečenje u zemlji) i vreme neophodno za lečenje u inostranstvu;
5) potrebi pratioca, odnosno stručnog pratioca, davaoca organa ili tkiva