Na osnovu člana 33. st. 1. i 3. Zakona o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti ("Službeni glasnik RS", broj 125/04),
Ministar zdravlja donosi
UPUTSTVO
ZA PREVENCIJU I SUZBIJANjE BOLNIČKIH INFEKCIJA IZAZVANIH BAKTERIJOMCLOSTRIDIUM DIFFICILE
(Objavljeno u "Sl. glasniku RS", br. 52 od 14. juna 2013)
I. Sadržina Uputstva
1.
Ovim uputstvom propisuje se način sprovođenja odgovarajućih stručnih, organizacionih i drugih propisanih mera od strane zdravstvenih ustanova, drugih oblika obavljanja zdravstvenih delatnosti (privatna praksa), socijalnih ustanova u kojima se obavlja i zdravstvena delatnost i drugih pravnih lica koja mogu obavljati zdravstvenu delatnost za svoje zaposlene, u cilju prevencije i suzbijanja bolničkih infekcija izazvanih bakterijom Clostridium difficile (u daljem tekstuC. difficileinfekcija).
Clostridium difficile(C. difficile) je sporogena, gram pozitivna anaerobna bakterija, izolovana prvi put 1935. godine iz stolice novorođenčadi, a 1978. godine prvi put povezana sa nastankom pseudomembranoznog enterokolitisa.
C. difficileje bakterija osetljiva u vegetativnom obliku, a može sporulisati u sredini, kada ne postoje uslovi za njen aktivni rast. Sposobnost stvaranja spora omogućava bakteriji da perzistira i preživi u okolini (npr. na suvim površinama) duži period vremena.
Ova bakterija može uzorkovati gastrointestinalne infekcije koje se mogu manifestovati od asimptomatskih kolonizacija do ozbiljnih i teških dijareja, pseudomembranoznog enterokolitisa, intestinalne perforacije ili dovesti do smrtnih ishoda. Faktori virulencije ove bakterije su toksini (A, B i novootkriveni tzv. binarni toksin), koji dovode do inflamacije, oštećenja mukoze i sekrecije, odnosno do dijareje ili kolitisa.
Zapaljenje creva izazvano bakterijomC. difficilepodleže obaveznom prijavljivanju od 2004. godine u skladu sa Zakonom o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti ("Službeni glasnik RS", broj 125/04) i Pravilnikom o prijavljivanju zaraznih bolesti i drugih slučajeva utvrđenih zakonom o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti ("Službeni glasnik RS", br. 98/05 i 107/05 - ispravka).
II. Epidemiologija
2.
Toksini bakterijeC. difficileizoluju se iz stolice 15-25% pacijenata koji imaju proliv udružen sa upotrebom antibiotika i iz stolice 95% pacijenta sa pseudomembranoznim enterokolitisom.
Rezervoar infekcije mogu biti:
- kolonizovane (asimptomatske) osobe,
- obolele osobe i
- bolnička sredina.
3.C. difficilese u bolničkoj sredini može prenositi:
- preko kontaminiranih ruku bolesnika saC. difficileinfekcijom,
- preko ruku zdravstvenih radnika i/ili predmeta i pribora iz okoline inficiranog pacijenta kontaminiranih vegetativnim oblikom ili sporama ove bakterije.
Stepen kontaminacije sredine sporamaC. difficile-a je proporcionalan broju bolesnika koji imaju proliv uzrokovan ovim mikroorganizmom.
4. Postoji više faktora rizika koji su značajni sa nastanakC. difficileinfekcija. Najznačajniji su: a) nekritična upotreba antibiotika širokog spektra, koji deluju na fiziološku crevnu floru pacijenta b) ingestija vegetativnog ili sporogenog oblika bakterijeC. difficile. Takođe su značajni: starost iznad 65 godina, težina osnovnog oboljenja, prisustvo nazogastrične tube, primena lekova za prevenciju i terapiju gastroduodenalnog ulkusa, kao i dužina bolničkog lečenja. I virulencija nekog od sojevaC. difficile-a je važan faktor za nastanak oboljenja.
Neke osobe izložene navedenih faktorima razviće oboljenje, druge mogu postati samo kolonizovani (asimptomatski) nosiociC. difficile-a.
III. Dijagnoza
5.
Dijagnoza oboljenja postavlja se na osnovu kliničkog nalaza i mikrobiološke dijagnostike.
IV. Definicija slučaja
6.
C. difficileinfekcija mora ispuniti najmanje jedan od sledećih kriterijuma:
- Prolivaste stolice ili toksični megakolon i pozitivan laboratorijski nalaz toksina u stolici ili na koprokulturi
- Pseudomembranozni kolitis endoskopski dokazan
- Histopatološki nalaz promena koje idu u prilog infekcijiC. difficilena kolonu (sa ili bez dijareje) u uzorku uzetom endoskopski, kolektomijom ili prilikom autopsije.
7.
C. difficileinfekcija se smatra da je nastala u zdravstvenoj ustanovi, odnosno u drugom obliku zdravstvene delatnosti iz tačke 1. ovog uputstva:
a) ukoliko se javila 48 sati ili kasnije po prijemu u zdravstvenu ustanovu, odnosno u drugi oblik zdravstvene delatnosti iz tačke 1. ovog uputstva
b) ukoliko je pacijent otpušten iz zdravstvene ustanove, odnosno iz drugog oblika zdravstvene delatnosti iz tačke 1. ovog uputstva, u okviru prethodne četiri nedelje.
V. Mikrobiološka dijagnostika
8.
Značajno mesto u dijagnostici ima i pravilno uzorkovanje materijala za mikrobiološku dijagnostiku. Potrebno je uzeti odgovarajuću, veću količinu tečne ili kašaste stolice bolesnika sa dijarejom pre započinjavanja ciljane antibiotske terapije i u roku od dva sata poslati je u mikrobiološku laboratoriju. Ukoliko je neophodno, uzorak stolice se može čuvati na temperaturi od 2 do 8oCdo 72 sata. Dijagnoza se postavlja dokazivanjem toksina u stolici (ELISA testom). Moguće je uraditi i kultivaciju anaerobne bakterije i zatim na bakteriji u kulturi testirati produkciju toksina. Primena molekularne dijagnostike i utvrđivanje ribotipa toksogenih sojevaC. difficilevrše se u Referentnoj mikrobiološkoj laboratoriji prema epidemiološkim indikacijama.
9.
Laboratorijska kontrola naC. difficilese ne radi nakon uspešno sprovedene terapije i normalizovanja stolice. Skrining i rutinsko uzorkovanje fecesa za detekciju bakterijeC. difficilese ne sprovodi, izuzev pri epedimiološkim istraživanjima.
VI. Terapija
10.
Kod inicijale epizode, lakše bolesti (manje od četiri stolice dnevno terapija je): rehidracija, prekid antibiotske terapije.
11.
Kod inicijalne epizode, srednje teške bolesti (Le (manje od) 15x109/1): propisuje se metronidazol 3x500mg per osu trajanju 10-14 dana.
12.
Kod inicijalne epizode, teške bolesti (Le (veće od) 15x109/1) stariji uzrast ((veće od) 65 godina), preegzistentno imunodeficijentno stanje ili zapaljenje creva, ili vrednosti kreatinina 1,5 puta veće od normalnih vrednosti, prethodni neuspeh terapije metronidazolom: propisuje se vankomicin 4x125mg per osu trajanju 10-14 dana.
13.
Kod inicijalne epizode, fulminantni kolitis (ili toksični megakolon) - bol u trbuhu, febrilnost, leukocitoza (Le